真武汤治疗溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）临床疗效的Meta分析研究*

郑军营 肖 倩 刘春强 张科艺

（广西壮族自治区柳州市人民医院，广西 柳州 545000）

溃疡性结肠炎是临床中常见的一种肠道疾病，具体的发病原因至今不详，随着研究方法和研究理念的发展认为其与患病人群的基因因素存在密切联系。目前认为该病的发病属于综合因素所致，包括外源物质入侵机体后诱发宿主的过度反应、患者家族遗传易感性、患者心理因素及机体免疫状况之间相互作用导致最终的发病［1］。溃疡性结肠炎发病后在不同的阶段的临床表现不尽相同且表现形式多样。早期表现为肠道疾病的一般症状，包括腹痛腹泻、便血、体质量减轻，波及肠道神经还能够引起里急后重和呕吐等症状，其中血性腹泻是早期患者最常见的临床症状。严重者可并发中毒性结肠扩张、肠穿孔、大出血、息肉甚至癌变［2］。关于本病的内科治疗主要在卧床休息和全身支持治疗的基础上，艾迪莎和美沙拉嗪等柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂是目前治疗溃疡性结肠炎的主要药物［3］。皮质类固醇与免疫抑制剂在溃疡性结肠炎中的价值尚不确定。而中医中药治疗消化道疾病具有悠久的历史，其中也包括溃疡性结肠炎的治疗，临床研究者普遍认为中医药治疗该疾病效果比较理想［4］。溃疡性结肠炎发病后常表现为反复发作或病情迁延不愈，所以在中医辨证论治中脾肾阳虚型最为多见，关于这一证型采用真武汤加减联合西医疗法进行治疗效果得到临床医者的肯定。诸多的临床研究报道该治疗方法与传统的西医治疗可提高有效率，减少不良反应及复发率，但尚缺乏循证医学的研究证据，因此本研究拟对真武汤治疗溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）的临床疗效进行研究，比较联合真武汤的治疗方案与常规治疗方案之间的疗效差别。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

本研究所有数据均通过文献检索获得，所使用数据库包括中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国科技期刊全文数据库（VIP）、中国期刊全文数据库（CNKI）、PubMed、The Cochrane Library和Embase数据库。文献基本特征为真武汤联合柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）的临床研究文献，检索时间界定为建库至2021年7月。

1.2 检索策略

检索随机对照临床研究型文献，采用主题词、自由词和款目词相结合的方法进行检索。基于PICOS原则，疾病的主题词为“溃疡性结肠炎”和“脾肾阳虚”；干预措施的主题词为“真武汤”“柳氮磺胺吡啶”；研究类型“随机对照”等进行检索，结局指标根据实际检索结果统计分析。英文数据库以“randomized controlled trial”and“Ulcerative colitis”“Zhenwu Decoction”“Sulfasalazine”“Spleen and Kidney Yang Deficiency”等检索词进行检索，检索策略同中文检索。

1.3 纳入和排除标准

1）纳入标准：（1）研究类型，临床随机对照实验研究；（2）一般资料，纳入文献中的受试对象符合《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》诊断标准［5］，且患者一般情况同质性好，差异无统计学意义；（3）干预方法，将单独应用化学药物治疗者视为对照组，应用真武汤联合化学药物治疗视为试验组，疗程和剂量无特殊限制。2）排除标准：（1）非临床随机对照研究，如科普类文章、综述类文章以及重复发表的文献；（2）诊断标准不符合溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）的，组间干预措施不一致不具有可比性的研究；（3）患有存在其他系统严重疾病或重大健康问题的，了解研究程序后不能配合完成治疗的，依从性差的患者；（4）动物实验研究文献。

1.4 评价指标

溃疡性结肠炎临床治疗有效率，治疗后中医证候积分作为评价指标。同时进行敏感性分析和临床疗效偏倚分析，对研究结果进一步验证。

1.5 文献评价标准

依据Meta分析原则对纳入文献的质量进行评价，评价工作由两人分别独立完成并进行交叉核对，若评价结果出现分歧，由第3方研究者加入评价并讨论解决。具体评价内容：1）基本资料包括文献作者、发表时间、样本数量和诊断标准。2）干预措施：观察组与对照组使用的药物、剂量及疗程。3）研究指标：临床有效率和中医证候积分。4）偏倚风险：研究方法类别及研究实施过程中的干扰因素，报告结果的全面与否。根据Cochrane分析软件中的文献质量评价工具进行评价［6］。

1.6 统计学处理

纳入研究的数据采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。效应模型的选择依据异质性检验结果决定，分析结束后绘制森林图。数据统计过程中，计数资料采用比值比（OR）及OR的95%的可信区间（CI）进行疗效指标分析而计量资料则采用标准化均数差（SMD）及SMD95%可信区间（CI）进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本情况

见图1，表1。初步检索各数据库检索情况获得文献21篇，其他未被数据库收录文献5篇，合计26篇。去除重复文献3篇，通过篇名和摘要去除非随机对照研究论文7篇，阅读摘要及全文进一步排除不符合纳入标准的文献8篇，最终纳入8篇文献研究，共826名患者，其中试验组414例，对照组412例。

表1 研究纳入文献情况

2.2 纳入研究的质量评价

见图2。本研究所纳入的8项研究均根据统计软件提供的随机分配方案形式、分配方案开展方式、研究过程盲法实施情况、结果评价盲法实施情况、数据结果的完整性、是否存在选择性结果报告、其他偏倚情况等7项指标进行评估。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床总有效率 见图3。本研究所纳入的8项研究均报告了临床总有效率情况［7-14］，异质性检验结果显示8项研究之间的同质性较好（P=0.90），因此选用固定效应模型进行效应合并（OR=5.64，95% Cl（3.30，9.66），P＜0.00001），差异具有统计学意义。提示真武汤联合柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎临床疗效优于单独使用柳氮磺胺吡啶。

2.3.2 中医症状积分 见图4。本文纳入的8项研究有5项报告了中医证候积分结果［7，10-13］。异质性检验结果显示各研究间存在异质性（P＜0.00001），故选择随机效应模型进行效应合并（OR=-1.65，95% Cl（-2.43，-0.87），P＜0.0001），差异具有统计学意义。提示真武汤联合柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎后患者中医证候积分下降程度高于单独使用柳氮磺胺吡啶。

2.4 敏感性分析

对真武汤联合柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）的临床疗效进行敏感性分析。采用逐一排除某项研究后重新进行效应量合并的方法进行分析，发现排除任何一项研究后所得结果与未排除之前的分析结果无显著性差异，说明真武汤联合柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎临床疗效的分析结果较为可靠。

2.5 发表偏倚评价

见图5。对真武汤联合柳氮磺胺吡啶治疗脾肾阳虚型溃疡性结肠炎临床总有效率进行偏倚分析，应用漏斗图分析法获得定性分析结果，提示存在发表偏倚。

3 讨 论

临床上对于溃疡性结肠炎的常规治疗主要应用柳氮磺胺嘧啶水杨酸制剂配合糖皮质激素和免疫调节药物。由于该病病因不详，临床治疗效果欠佳。中医药在消化系统疾病中具有一定的优势，具体到本病中，尤其应用真武汤对于溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）的治疗在临床诊疗中取得了较好的治疗效果。

溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）临床特点为久病不愈，黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，便中夹杂有黏液，泻后则安，形寒肢冷，面色白，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力［15］。临床表现的出现主要因为脾肾阳虚，气化不行，水湿内停所致。脾肾阳虚，水气不化，下无出路，则小便不利；水湿泛滥肌肤，轻者四肢沉重，重者则全身浮肿，阳虚不能温煦，故恶寒肢冷；脾虚湿盛，阴寒凝结，故腹痛下利；舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉细，均为阳虚水湿内停之征。治宜温补脾肾阳气、利水消肿。真武汤方用炮附子为君，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。白术、茯苓健脾益气，利水渗湿，使水邪从小便而去，共为臣药。生姜宣肺暖胃，既助附子温阳化气以行水，又助术、苓健脾以化湿；白芍酸甘缓急以治腹痛，并能监制附子、生姜辛热伤阴之弊，共为佐药。诸药合用，有温阳利水之功［16］。

本研究通过文献检索纳入临床随机对照研究8项，统计临床疗效结果显示，联合应用真武汤的试验组患者临床疗效显著优于单独使用常规治疗药物的患者。提示真武汤对于溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）患者具有较好的临床治疗作用。进一步对中医证候积分指标进行检测发现试验组患者评分显著低于对照组，说明两组病情缓解程度具有统计学意义。通过敏感性分析结果提示所纳入文献对于临床有效性的结果的支持是稳定可靠的。

由于主客观方面的原因，本研究有一些不足之处无法避免。首先，结果中漏斗图偏倚研究结果发现发表具有偏倚，主要原因可能与相关研究数量少有关。其次，所纳入研究的文献具体的质量评价根据不同体系会有不同，同时各研究之间也存在着质量的差异。最后，文献中指标体系比较分散，本研究仅纳入两个指标，没有更深入地对药物治疗效果进行探索。

综上所述，真武汤对于溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）的治疗效果比较确切，相关临床研究还在继续，通过系统性分析结果能够在肯定疗效的同时，进一步深入了解其对疾病指标体系的影响，使其能够更合理地应用于临床疾病的治疗。