PACS病例随访对超声专业规3学员实践能力考评的应用价值研究

罗海波，谢玉环，陈俊君，陈沛芬，何志忠

（东莞市人民医院超声科，广东 东莞 523000）

2014年我国正式启动了住院医师规范化培训“5＋3”模式的制度[1]即5年医学本科教育结束后，进入培训基地进行3年的专业培训.根据《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，超声医学科的培训时间为22个月，其间分为理论学习和记录报告时段、带教学习时段及学习操作检查患者时段[2].三个阶段依次从超声理论基础、临床操作，到最终掌握常见疾病的诊断及鉴别诊断顺序展开，总体内容设计合理.但是，培训的基本要求主要规定了各系统器官超声检查病种及例数，并未对考核要求进行更加详细和量化的说明[3].因此，全国各地区住培基地各自制定量化考核实施方法，已经实施多年，但目前仍然存在不够完善、不够客观等问题[4].住院医师的规范化培训是帮助医学生实现从学生到医生角色转变，重点是学员临床技能的培养，提高实战能力，学员在完成规培后真正能在实际的工作医院发挥所学所能.本研究期望通过探讨医学影像存档与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）病例随访大数据对超声专业住院规范化培训医师实践能力考评的意义，为超声专业住院医师规范化培训实践考核量化补充一种更加客观地评估方法.

1 资料与方法

1.1 实险依据

按照国家住院医师规范化的要求，超声医学的规培生在超声科时间22个月，根据我院的实际情况，我们安排腹部及浅表8个月，妇产科4月，心脏及血管专业6个月，介入1月，3个月机动，共22个月.通过国家医师资格考试获得医师资格证规3学员，机动的3个月时间里，在导师签发报告的基础上独立工作.本文中PACS所用的统计规3学员的超声诊断结果均在导师尚未签署发报告学员的原始诊断.

1.2 通过PACS统计规培生诊断的阳性率

阳性率计算方法：超声报告阳性率=超声报告中阳性结果例数/规3学员超声报告总数.

1.3 超声诊断符合率的统计

以手术病理结果为依托，其他检查结果或临床信息为辅助，最后分析超声影像的诊断是否与其他结果一致.病理与超声报告的关系定义为同一诊疗过程内的检查（超声报告）与手术结果（病理），超声检查与手术结果的时间点之间最长不超过三个月，否则视为不相关而排除.按照薛恩生《超声医学专业质量管理控制指标专家共识（2018年版）解读及应用》[5]，将随访结果分为如下三种情况：（1）完全符合：超声诊断（二级诊断，疾病诊断）与病理或手术结果一致；（2）基本符合：超声诊断（一级诊断，物理诊断）与病理或手术结果一致；（3）不符合：超声检查未能发现问题（假阴性），或假阳性，或良恶性不一致等误导临床诊疗的超声诊断，包括漏诊和误诊.

通过PACS统计规培生在导师尚未签名时整体、个体的阳性率、诊断符合率，独立工作第一个月、第二个月、第三个月的阳性率、诊断符合率，并做相应的统计学分析.符合率计算公式：超声诊断符合率=报告期内超声诊断与病理诊断或临床诊断符合例数/超声报告有对应的病理或临床诊断总例数.

2 结果

2.1 规3学员独立工作3个月每个学员个人病例数、阳性率及符合率

本研究收集2017年1月—2020年3月共13名规3学员独立工作3个月数据，13名规3学员第一个月完成检查病例数481-1 015例，阳性病例数272-631例，阳性率43%-65%；第二个月完成检查病例数161-1 102例，阳性病例数278-606例，阳性率39%-60.6%；第三个月完成检查病例数348-1 294例，阳性病例数171-678例，阳性率40.8%-59.8%.学员个人病例阳性率统计结果见下图1，总符合率统计结果见下图2.

图1 某住院医师规范化培训基地13名规3学员独立工作3个月个人病例阳性率

图2 某住院医师规范化培训基地13名规3学员独立工作3个月个人总符合率

2.2 规3学员独立工作3个月全体学员总病例数、总阳性率及总符合率

13名学员第一个月总阳性病例5 619，总阳性率54.9%，完全符合率68.3%，基本符合率22%，总符合率90.2%；第二个月总阳性病例5 261，总阳性率52.8%，完全符合率72%，基本符合率21.3%，总符合率93.3%；第三个月总阳性病例5 391，总阳性率51.6%，完全符合率63.4%，基本符合率34.1%，总符合率97.6%，三个月总符合率呈逐步上升趋势.全体学员总符合率统计结果见图3.

图3 某住院医师规范化培训基地13名规3学员独立工作3个月全体学员总体超声诊断符合率

3 讨论

一个医学生5年医学本科教育中只获得了在工作生涯中能够使用得上的小部分医学基础知识，其余要通过毕业后医学教育和继续医学教育才能取得.如何尽快让一位经过规范化培训的医生成长为一个专业知识和技能较强且能成为独立思考和解决较复杂问题的医生，是住院医师规培的重点.超声医学是专业性极强的学科，规培期间学员实战能力的培养是规培的重点.实践能力的考核是检验规培效果方法之一.目前全国各住培基地考核没有统一的方法，我们通过PACS系统统计规培生超声诊断的阳性率、符合率，来了解规培生的实践能力，是一种相对客观的考核评估方法，可作为现行的考核评估体系的一种有益补充.如图1显示每一位学员独立工作第一、第二及第三个月病例的阳性率变化趋势，让学员及时发现自己的实践能力水平变化.

以往超声资料以纸质为主，无法随时调取和查找相应的资料，无法储存超声检查时的图像，更谈不上对规培生检查时图像存储及报告书写规范化的考核.PACS是基于医院信息系统及超声检查软件建立的，利用计算机技术解决超声科的登记，就诊、报告的书写及审核，实现图像采集、传出、储存和管理、更集成了查询、统计、随访等功能，定期病例随访是联系超声图像和临床信息的重要通道，也是超声规培医师积累经验和教训的重要工具[6].PACS病例随访是基于超声、临床、手术、病理等一系列真实、完整的病例资料，能更好地将超声和临床联系起来，对疾病的临床以及影像学特征认识得更全面、更系统[7]，通过PACS病例随访对规3学员超声诊断的阳性率及与病理、手术的符合率统计，并对超声诊断结果进行反馈，掌握规3学员的实践能力，同时及时发现问题，及时督促改进.例如图1显示学员2、学员10及学员12第二个月阳性率较第一个月降低了，我们及时向学员反馈，提醒学员注意是否存在漏诊现象.

通过PACS病例随访，可以客观显示学员病例不符合情况，针对不符合病例，由带教老师从留图及标示的标准、报告书写规范、患者的临床表现及体征、相关的实验室检查，特征性的影像学改变等方面向学员讲解诊断及鉴别诊断的思路，从而培养住培医师形成正确的临床思维.例如图2显示学员1、5、8、9及学员10总符合率出现较前一个月降低现象，我们及时向导师及学员反馈，做好不符合病例总结反馈.

病例随访统计的符合率可反映规培学员诊断的准确率，也是学员实践能力最好的体现.通过病例随访系统，住培基地探讨对规培生培养提出了相关的合格要求具体量化指标：①独立掌握各个系统常见疾病的超声诊断标准，诊断准确率需达到80%以上；②独立完成超声诊断的不符合率必须＜10%；③逐月总结住培学员诊断水平的变化，了解该学员的进步情况和不足之处，及时向住培学员反馈.

目前的医师规范化培训考核的内容着重对住培医医师的考核，而忽视了对带教老师教学培训效果的考核.实际工作中，带教老师常常因为各种原因而疏于教学，例如日常工作繁忙、带教老师本身知识有限、教学方法不正确及带教积极性不高等等.住培医师的考核成绩不佳，除自身原因外，也有可能是带教老师水平或责任心不足的问题[8].通过PACS病例随访，可统计出规3学员独立工作不同阶段的诊断准确率，及时向学员导师反馈学员实践情况，提醒导师及时调整教学方法，加强培训要求，从而间接改进导师的带教水平.通过PACS病例随访统计规3学员超声诊断的阳性率及与病理、手术的符合率等各项指标值亦可作为带教老师培训效果考核评估的一个指标.

4 结论

综上所述，通过PACS病例随访大数据统计，及时反映学员实践能力水平，间接督促学员导师及时调整教学方法，改进老师带教水平，对于培养超声专业住培医师的实践能力具有促进作用，为超声专业住院医师规范化培训实践考核量化补充一种相对客观的评估方法，也可作为评估住培带教老师教学效果的有益补充方法，全面考评了住院医师规范化培训中的学员与老师，是改进现有超声科住培实践考核问题的有效补充手段，从而培养更优秀的超声医学专业规培生.