针刺治疗卒中后丘脑痛的研究进展*

刘 月 王若愚 李慎微 韩沂晓 杏亚婷 王益言 陈虹旭 王东岩

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

丘脑痛，临床多继发于丘脑卒中后，是最具代表性的中枢神经源性疼痛［1］。主要表现为责任灶对侧肢体出现自发性、剧烈的、持续性疼痛，疼痛部位不定，呈弥散性，可因风吹、噪音、情绪等刺激加重，往往伴有疼痛部位感觉的异常。有数据显示：在欧洲成人卒中后发生丘脑痛的概率为7%［2］，我国的患病率为11%（8%～16%）［3］。难以忍受的疼痛容易使患者产生抑郁、焦虑的情绪，给患者的生理及心理造成严重负担。文献分析表明：临床上常使用镇痛药和抗癫痫药来治疗本病，但疗效有限，成本较高，不良反应较多［4］。近年来，针刺作为一种操作简便、绿色安全的疗法多被应用于脑卒中后，患者明显受益，现将针刺治疗卒中后丘脑痛的研究进展作一总结，现综述如下。

1 选穴规律

1.1 郄穴 郄穴首见于《针灸甲乙经》“孔最，手太阴之郄……交信，阴蹻之郄”。后世医家也指出“阳经郄穴多治痛，阴经郄穴多治血”。现代研究认为，刺激梁丘不同层次结构可以激活皮肤的C类传入神经纤维和A纤维的传入，从而对深层肌肉有较好的局部镇痛作用［5］。何雨霞将60例卒中后丘脑痛的患者随机分为两组，其中阳经郄穴组在常规针刺组的基础上选取温溜、梁丘、阳交、跗阳等穴，治疗4周后，阳经郄穴组总有效率为93.33%，常规针刺组为73.30%［6］。张雪等纳入11例丘脑痛患者，并对针刺组和西药组进行随机交叉设计试验，穴位选取郄门、阴郄、血海、照海，结果显示针刺组治疗效果优于西药组，阴郄、郄门作为郄穴可发挥镇痛缓急，宣畅神气的作用［7］。杨上善在《黄帝内经太素》中指出“结，经脉有郄，筋有结也”。危威认为手足三阳经筋“结聚”的部位与郄穴有相近的治疗作用，郄穴的止痛理论和经筋筋膜密切相关［8］。王淑敏对30例卒中后丘脑痛的患者采用经筋皮部排点刺法治疗，取穴为上下肢阳明经经筋及皮部，在疼痛对应的经络皮部上快速排点刺，完成后经筋排刺留针，华佗夹脊穴得气后连电针配合针刺双侧星状神经节，总有效率为93.3%［9］。郄穴是经筋筋膜的深聚之处，针刺郄穴可以缓解筋膜拘紧，调节经筋功能，促进脑络畅通，从而达到治疗丘脑痛的疗效。

1.2 标本配穴 标本配穴是基于中医的辨证论治和整体观念提出的以扶助人体正气的穴位为本，以驱逐人体外来邪气的穴位为标的一种配穴方法。张小蕾的常规针刺组选穴为患侧的手三里、合谷、外关、肩髃、血海、丰隆、解溪，标本配穴组在常规针刺组的基础上选取肾俞、脾俞、关元、足三里。结果表明，标本配穴组治疗后偏身感觉障碍明显改善，总有效率为83.33%［10］。陈茜等认为醒脑开窍针刺法也运用了标本配穴的思想，其中选穴三阴交是因其有滋补肝肾和疏通经络的双重功效［11］。李雅洁采用醒脑开窍针刺法治疗丘脑痛，选穴水沟、内关、三阴交，下肢疼痛加委中、足三里，经过量表评价、血浆中β内啡肽（β-EP）及P物质（SP）的水平对比，结果显示针刺组更有效地缓解患者疼痛，远期疗效更稳定［12］。标本配穴法能够做到标本兼顾，具有协同之功，有助于针刺更好地发挥补益气血、调理脏腑的整体优势，以帮助机体恢复到“正气存内，邪不可干”的状态。

1.3 部位取穴 1）头部取穴。头针疗法是通过针刺头部特定区域作用于皮层各反射区，激活人体自我调节机制从而治疗疾病的一种方法。《类经·失守失强者死》论述道“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故为精明之府。《灵枢·五乱篇》云“乱于头，则为厥逆，头重眩仆……取之天柱、大杼”。说明头部与肢体及脏腑经络之气关系密切，通过调节脑窍可治疗周身诸疾。路明以单纯体针治疗为对照组，治疗组给予体针联合头针治疗，头穴取病灶侧顶颞后斜线。疗程结束后发现治疗组的简化McGill疼痛量表等各项指标以及总有效率均优于对照组，肯定了头针治疗丘脑痛的临床疗效［13］。田彩芳等对31例卒中后丘脑痛患者采用头穴丛刺法，在顶颞后斜线上的上1/5、中2/5、下2/5三段的中点各直刺1针，在其左右两旁开0.5寸各向中心线方向刺入1针，三段共9针，结果显示头针丛刺法较普通针刺方法疗效显著［14］。李晓霞认为丘脑损伤后的相关感觉和情绪波动都可归结于中医的神，中风病位在脑且人体的十二经脉及督脉气血皆走空窍，故针刺入脑之穴可以振奋阳气，调畅气血，他对中风后丘脑痛的患者采用通督针刺法治疗，取穴为百会、上星、神庭、印堂、四神聪，连续治疗28 d后配合头针的治疗组总有效率为93.33%［15］。2）腹部取穴。孙氏腹针疗法是孙申田教授在脑肠肽学说及全息生物理论的基础上总结的一种“以腹治脑”的全新疗法［16］。曲直濑道三所著的《百腹图说》“腹者有生之本，百病根于此”。有学者认为腹针的作用机制主要通过神经-内分泌系统进行双向调节，改善体内神经递质含量和神经内分泌表达从而促进机体的恢复，因此腹针也可以治疗神经系统疾病［17］。杨稀瑞等将60例中风后丘脑痛的患者随机分为两组，对照组给予常规针刺，治疗组给予常规针刺的基础上联合腹针治疗，取穴为孙氏腹针腹五区，斜刺入皮下，施以轻度捻转手法后连接电针。结果显示总有效率80.0%的治疗组各项评分均优于总有效率为66.7%的对照组［18］。针刺腹针第五区相当于大脑皮层的感觉功能区，可治疗各种痛症，感觉异常等，临床上多认为腹针适用于泌尿系统、消化系统等疾病，孙氏腹针打破固有认识，为腹针治疗神经系统疾病提供新的理论依据。3）腕踝部取穴。腕踝针疗法是基于三阴三阳的观点，把人体分为6个纵区，上1、2、3区相当于手三阴经的皮部，上4、5、6区相当于手三阳经的皮部，下6区同理。腕踝针的进针点与十二经脉的本部和根部相对应，故可以疏通十二经气血，恢复经络运行。张春鹏认为腕踝针可刺激机体产生一氧化氮，从而抑制能够引起机体痛觉过敏的前列腺素，此外腕踝针还可提高痛阈，进而缓解疼痛［19］。巢玉等选取双侧腕踝侧的上5区和下4区配合针刺夹脊穴及自拟活血汤作为治疗组治疗中风恢复期丘脑痛，与口服卡马西平的药物组进行对比，治疗组总有效率（72.73%）明显高于药物组（52.94%）［20］。朱婕等在对照组采用利多卡因治疗，治疗组给予腕踝针治疗，根据疼痛位置的不同，进行分区和定点，快速进针不要求得气，观察两组治疗前后数字疼痛分级法等指标，治疗组总有效率（90%）较对照组（75%）显著提升，腕踝针可以有效缓解患者卒中后肢体疼痛。腕踝针与传统针刺最大的区别就是不要求得气，所以针刺过程中痛感相对减轻，更容易被患者接受，对于疼痛敏感的患者也不失是一种好手段［21］。

2 针刺方法

2.1 针刺止痛法 1）调神止痛法。调神止痛法是武连仲教授首先提出，取清心开窍之穴来治疗各种神经痛及顽固性疼痛的一种方法［22］。《素问》曰“凡刺之真，必先治神”，神是人体的主宰，故止痛当以调神为要。张艳认为该法的机制是通过针刺的强烈针感在大脑皮层上产生生理疼痛兴奋点，从而抑制了病理疼痛的敏感，起到了在“住痛移疼”之功［23］。卢昌均等通过视觉模拟评分法（VAS）观察调神止痛针法治疗丘脑痛的临床效果，对照组采用传统体针治疗，治疗组在其基础上联合调神止痛针法，主穴为：人中、内关、涌泉、劳宫。连续治疗4周后，治疗组的总有效率（73.53%）高于对照组（45.2%）［24］。樊小农观察调神止痛针法治疗丘脑痛的作用特点，将药物组和针刺组进行随机交叉试验，针刺组穴位取郄门、阴郄、血海、照海。从疼痛评估表（MD疼痛值）、VAS的变化曲线上来看，两种治疗方法均有效，但镇痛特点不同，相比于药物组的梯形下降，针刺组曲线平稳下降，针刺的镇痛时间持续，“治本”的可能性更大［25］。2）醒神开窍法。醒脑开窍法在选穴上以阴经为主，阳经为辅，着重强调针刺手法的规范性。醒脑开窍针法通过改善神经可塑性，增加细胞繁殖再生，使脑保护和神经保护的作用增强，从而帮助大脑恢复功能［26］。有学者认为丘脑痛和瘀滞经脉有关，故在治疗上应以醒脑开窍，活血通脉为主［27］。赵艳香等将醒脑开窍针法联合头针作为医治丘脑痛的首选，通过针刺督脉和阴经相应的穴位理气调血，安神止痛。醒脑开窍针法取穴：水沟、内关、三阴交、极泉、委中、风池、完骨、天柱。结果总有效率为93.10%。单纯头针治疗组为72.41%［28］。蒋慧观察醒脑开窍针刺法联合活血通络汤治疗卒中后丘脑痛的疗效，对照组给予活血通络汤治疗，治疗组在对照组的基础上给予醒脑开窍针法治疗，疗程结束后，治疗组的总有效率为96.67%，且治疗后VAS评分、血液流变学指标均优于对照组［29］。施以醒脑开窍针法，可加快大脑功能代谢，使得神复气行，经络得通，通而不痛。

中医认为，痛症的出现是由于局部气机逆乱，气血失于调畅，导致脏腑经络运行失衡出现疼痛。心主血脉又主藏神，心血的运行依靠心气的推动，而神能导气，掌控着血脉的通畅与否。临床上持续性的疼痛会影响患者的心神，而心神的异常也会加重躯体症状，周而复始，形成恶性循环。为了改善这种现象我们治疗时应该从根本下手，从“神”论治。调神止痛法及醒神开窍法是临床上治疗丘脑痛常用的针刺止痛疗法，都重视以针调神，选取调神要穴，辅以部位取穴和循经取穴，养心经，调督脉，导气血行周身，脉通血畅，以达醒脑止痛，宁心安神之功。

2.2 电针治疗 电针是将电与针两种刺激相结合，通过调整刺激频率和波形以增强治疗效果。Tian GH等发现，电针治疗丘脑痛时能够抑制神经元的凋亡以及异常星形胶质细胞的激活，从而发挥镇痛作用［30］。刘宏对21例卒中后偏身麻木的患者在常规药物治疗的基础上联合电针治疗，穴位为曲池、内关、次髎、委中、足三里、丰隆，治疗组总有效率为90.5%［31］。张晓睿选取阴郄、血海、夹脊穴，得气后连接电针仪治疗，对比口服甲钴胺联合卡马西平的药物组，电针组各项指标优于药物组，电针可以调节经络脏腑的失衡之气，帮助机体恢复协调状态［32］。An JX等向大鼠的丘脑腹外侧核注射眼镜蛇毒，首次建立了一种新的丘脑疼痛大鼠模型，随后给予电针治疗，取穴为大鼠的曲池、手三里。结果显示电针改善了丘脑痛大鼠模型的痛觉过敏以及运动功能障碍［33］。Shen Z等在实验中发现丘脑痛等慢性疼痛容易并发焦虑症，电针还可以通过调节前扣带回皮质-丘脑回路从而调节慢性疼痛相关的焦虑症［34］。

3 综合治疗

3.1 针药结合 针药结合是在中医理论的指导下将针刺和药物结合，对临床疾病能够做到攻其要点的治疗方法。卢颖通过对比口服阿米替林的药物组和加服通心络胶囊的针药结合组的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、血液流变学、VAS等指标，发现针药结合组可调节炎性反应，改善循环障碍，从而缓解患者疼痛［35］。应丹松等运用针刺联合阳和汤治疗卒中后丘脑痛，结果表明针刺中药联合组的疗效评价及总有效率高于西药治疗组，针刺和药物治疗是从不同方面、不同层次共同治疗病理性疼痛，镇痛效果良好，有利于患者康复［36］。

3.2 其他治疗方法 赵霞等研究者比较眼针配合体针与单纯体针或单纯眼针治疗丘脑痛的疗效差异，结果显示，眼针配合体针组的痊愈率明显高于其他两组，目与全身经脉关系密切，针刺眼区可通畅气血［37］。张雯对15例卒中后丘脑痛的患者采用中药结合刺络拔罐治疗，用梅花针分别在相应经络上扣刺结合拔罐放血，中药给予补阳还五汤合甘麦大枣汤治疗，总有效率可达73.33%［38］。乔慧子对比针刺联合神经阻滞法与单纯针刺治疗卒中后丘脑痛的临床效果，治疗4周后，单纯针刺组有效率为84%，针刺联合神经阻滞组总有效率为93%［39］。由此可见针刺联合其他手段治疗丘脑痛多被临床应用并且呈多元化发展。

总体来讲，治疗卒中后丘脑痛的手段多种多样，在针刺止痛的手法中，醒脑开窍法和调神止痛法是康复治疗首选针法，选穴多以水沟、阴郄、内关、梁丘、足三里为主，配合辨证取穴和部位取穴。在针刺之外的治疗手段中，药物治疗和运动皮层电刺激等现代治疗手段也被应用于临床中，目前针刺联合其他手段是临床治疗的主流，多种手段互补短处，疗效叠加，也与中医的整体观念相一致。

4 讨 论

丘脑痛隶属于“中风”“痹证”范畴，《灵枢·热病》中云“偏枯者身偏不用而痛”，条文提出的偏枯后疼痛与现代中风后丘脑痛不谋而合。《灵枢·刺节真邪》中云“大风在身，血脉偏虚，实者有余，轻重不得……甚于迷惑”。指出了中风后气血不足，气虚血瘀，导致筋脉拘挛继而出现肢体疼痛，可见“不通则痛”系丘脑痛的主要病机。现代医学认为丘脑痛的发病是多种因素导致的，包括中枢过敏化现象，丘脑传导束受损以及中枢的易化和抑制平衡被打破，出现去抑制现象等［40-41］。针刺治疗卒中后丘脑痛主要通过以下途径来达到镇痛作用：针刺镇痛与初级传入纤维介导的针刺信息传导相关，与中枢神经系统也相关，针刺传入冲动可通过脊髓上传到脑干和丘脑，从而激活高级中枢发放下行抑制信号以镇痛；针刺镇痛的主要通路是内阿片肽系统，此通路被激活后，内阿片能神经元参与下行抑制系统中，从而抑制痛觉的传导，针刺还可加强具有镇痛作用介质的释放如5-羟色胺、乙酞胆碱等；针刺可以调控患者对痛的情绪，当对预期的疼痛进行干预时，预期疼痛的减轻使患者对疼痛的主观感觉降低，也降低了大脑中与疼痛相关区域的激活［42］。

从当前文献来看，针刺在整体调节镇痛方面取得了肯定的疗效，但同时针刺治疗丘脑痛的研究还存在一些不足之处：研究范围上，笔者通过综述近几年针刺为主治疗卒中后丘脑痛相关文献，发现文献较少且更新慢，还有一部分出自同一课题组，导致研究的内容不够宽泛；研究方向上，针刺丘脑痛的恢复机制对临床治疗意义重大，但目前大部分试验停留在研究选穴方法和针刺手法治疗丘脑痛的有效性，多局限于临床，而对机制方面的研究相对较少；研究方法上，各个医家针刺手法各异，使临床上可操作性和重复性比较低，国医大师石学敏针对此现象提出“针刺手法量学”，我们应该推动此理论应用于临床，规范丘脑痛的治疗手法；疗效评价体系不完整，在临床试验中，脑卒中后丘脑痛主要采用疼痛评估指数、简式McGill问卷等评定指标，容易受到患者主观因素影响。

综上所述，可以看出针刺治疗卒中后丘脑痛仍处在初步发展阶段，我们仍需不断健全相关理论和体系。对此，提出一些策略：临床中从“治未病”的角度出发，对易患病的高危人群进行针刺与预防医学相结合，降低发病率。本病容易受到患者主观意识的影响，情绪与症状之间相互作用，因此也需对心理方面进行干预治疗。由于临床试验中丘脑痛的患者比较少，很难开展大样本临床研究，可以适当展开动物实验，扩大基础研究。我们可以从丘脑痛的病因病机等入手，以针刺镇痛的理论依据为基础，借助分子生物学、神经影像学等学科知识从不同的角度去研究针刺治疗卒中后丘脑痛的机制，从而为临床提供科学依据。尽快建立统一的疗效评价体系，时刻掌握针刺治疗丘脑痛的最新动态，以期提高评价体系在试验设计中的可靠性。