溃疡性结肠炎从“湿”论治探析*

秦书敏 黄马养 吴皓萌 郑 欢 杨元明 黄绍刚 ，5△

（1.广州中医药大学第二附属医院，省部共建中医湿证国家重点实验室，广东 广州 510120；2.粤港澳中医药与免疫疾病研究联合实验室，广东 广州 510120；3.广东省中医证候临床研究重点实验室，广东 广州 510120；4.广州中医药大学，广东 广州 510006；5.广东省中医院杨春波学术经验传承工作室，广东 广州 510120）

溃疡性结肠炎（UC）是一种以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病，为消化系统疑难病。当前西医多以药物治疗为主，包括水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂和生物制剂等，但这些药物长期使用存在着疗效不稳定、毒副作用累积以及停药后病情易反复等诸多问题［1-2］。中医药在诊治UC方面具有悠久的历史和丰富的经验，一项纳入104篇文献共12 792例患者的文献研究显示，“湿”在UC活动期和缓解期中均为最主要的病理因素［3］。笔者所在岭南地区常年气候潮湿，在长期的临床实践中通过从湿论治UC获得了满意疗效，在此基础上进行理论的溯源和探讨，总结认为“湿”是UC疾病进展的关键因素，贯穿了疾病发生发展的始终，其不同的变化形式影响着疾病的外在表现和病理分期，而临床治疗当以祛湿为要，在不同的病理分期和疾病阶段兼顾清热、健脾、活血、解毒等，现探析如下。

1 UC以“湿”为核心的病机特点

UC归属于中医学“痢疾”“久痢”和“肠澼”等范畴，以黏液脓血便、腹泻、腹痛和里急后重为主要表现，具有发作、缓解和复发交替的特点，多由于素体脾虚、饮食不节、外感邪气等因素导致湿浊内生，气机阻滞，气血失调而起病。其中“湿”作为关键病理因素，处于UC发病过程的核心环节，其以不同的形态串联起了疾病在不同病理分期的病机发展过程，如《圣济总录》所言“伤寒下痢，其种固多端，然皆由表实里虚，寒热湿气，乘虚客搏于肠胃之间”。UC活动期以湿热蕴肠或寒湿凝滞为主，缓解期多表现以脾虚湿恋；随着病程的延长，湿邪蕴积，损伤气机，致脉络瘀阻，湿瘀互结，日久酿生湿毒则导致疾病的进一步发展。其次，湿邪黏腻重着，易留滞于脏腑形成胶着状态的病理特点也是导致UC疾病缠绵难愈，反复发作的重要原因，如《温病条辨》有云“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。此外，湿邪伤人常留滞脏腑经络，留于关节则关节重痛，留于皮肤则皮肤发斑，此亦UC常伴发类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮等病的关键所在。

1.1 湿热搏结，熏灼肠道 湿与热相搏结导致肠道湿热蕴阻的病理状态常常是UC疾病复发及活动的关键，如《东垣十书》所说“夫肠澼者，为水谷与血另作一派……时值长夏，湿热大盛……而主气弱，故肠澼之病甚”。相关研究也表明，大肠湿热证是活动期UC最主要的证候类型，湿和热（火）是其主要病性证素［3］。湿热之邪外感，或感受湿邪从热而化，或饮食积滞酿生湿热，或情志不遂，肝气郁滞，水湿内停，郁久化热与湿相搏而生湿热，均可导致湿热内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血瘀滞，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而下痢赤白脓血；湿热壅滞肠道，阻滞气机而致腑气不通则可引起腹痛、里急后重等症。

1.2 寒湿内盛，凝滞肠腑 湿为阴邪，多伤阳气，脾属阴土，得阳始运，湿邪外感，易困阻脾阳而致水湿不运，湿浊内生，内、外湿相合从阴而化则成寒湿；或素体阳虚，外感湿邪从寒化为寒湿；或过食生冷，伤及脾阳，脾运不健，水湿内蕴，与阴寒互结而成寒湿。寒湿阻滞，下趋聚于肠道，凝滞气血，肠膜血络损伤而见痢下赤少白多而清稀、腹部畏寒、腹痛喜温喜按等症状。有研究通过因子分析发现，活动期UC患者寒湿内盛证的占比为40.39%，仅次于大肠湿热证［4］。此外，寒湿困阻脾阳则清气不升，湿滞愈重；寒湿凝滞与清阳不升互为因果，常常是导致UC疾病久痢不愈，缠绵难解的重要原因。

1.3 脾虚湿蕴，正虚邪恋 脾肾亏虚、湿浊留恋的邪正相持状态是UC缓解期的病理特点，湿易伤阳，湿浊内困日久，必损及脾肾阳气而致脾肾不足，正气亏虚，当正、邪处于平衡状态或正气相对偏胜时，疾病可趋于稳定；但当出现节令气候变化、饮食失调、劳倦内伤、邪气外侵、情志失调、医者误治等诱因打破了这一平衡时，湿邪可从诱因而发，或从阴化寒，或从阳化热，与肠中气血相搏结，气血瘀滞，肠道脂膜血络受伤致下痢赤白脓血而发病，正如《金匮要略》所说“下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也”。

1.4 湿瘀互结，酿毒壅肠 UC疾病日久，湿浊蕴积，阻滞气血；或者素体正虚，后天失于调摄，加上湿邪耗损，气血阴阳皆可虚，气虚无力推动血液运行，阳虚则脉道失于温通而涩滞，血虚无以充血则血脉不利，阴虚则脉道失于柔润而僵化，皆可导致瘀血阻滞。同时，血运不畅，更可加重气机郁滞，影响脏腑气化和水液代谢，亦致水湿停聚，即张仲景所言“血不利则为水”。唐容川在《血证论》中也强调“瘀血既久，亦能化为痰水”。痰湿、瘀血与寒热之邪互为交结进一步阻滞脉道，日久则可酿生湿毒。

毒者，邪气蕴结不解之谓也，湿毒则是湿邪蕴积日久，与它邪交结而酿生的性质险恶、危害更大的病理产物［5］，是UC疾病后期的重要病理因素，正如《医学入门》所说“飱泄久而湿毒成澼，注于大肠，传于少阴，名曰肠澼”。湿毒壅滞，大肠传导不畅则见明显腹痛和里急后重；湿毒内蕴肠腑，气血胶着，肠络脂膜损伤愈甚，则血败肉腐亦甚，而见下痢脓血烂肉，如《活人书》所言“湿毒气盛，则下利腹痛，大便如脓血，或如烂肉汁也”。此外，湿毒壅滞肠腑经络，变证百出，也是导致UC证候复杂，疾病发展迅速、猛烈，缠绵难愈甚至癌变的重要因素。

2 以湿为中心的治则治法

湿贯穿于UC疾病的始终，是UC病机发展的核心，故治疗本病时也应以祛湿为中心，围绕湿的病机演变采取不同的治疗方法。从湿论治UC既要分清虚实，分证治之，也要标本兼顾，治病求本；如湿热者治以清热利湿，寒湿者以温阳化湿为法，脾虚湿恋者则健脾祛湿以扶正祛邪，湿毒内壅者更需化湿解毒、活血通络。

2.1 治病求本——健脾祛湿为要 UC病位在肠，与脾密切相关，文献研究也提示脾是UC最主要的病位证素［3］，脾主运化、升清，脾胃的功能健运对促进UC疾病的恢复及维持症状的缓解具有重要意义。因此无论疾病处于何种病理阶段，治疗时都应考虑健运脾胃，疾病初期多寒湿或湿热标实为重，此时顾护脾胃，一是防苦寒清热或苦温散寒之品伤及脾阳或胃阴，二是健脾运能促进水湿运化而达到祛除湿邪的目的。然而，湿浊内蕴亦不能过于补益，尚需配伍行气化湿、运脾开胃之品。中药五爪龙味辛甘性平，归脾肺经，既能健脾补气而不助热，又能行气化湿，尤适合以湿邪标实为主的UC初期治疗中的健脾之用，配伍广陈皮、春砂仁、广木香等既能使补而不滞，又能醒脾护胃以助生化有源。UC疾病后期，湿毒壅滞、正气亏虚，解毒化湿的同时更需注重脾胃的功能恢复，且当湿毒蕴久伤及肾阳时，则需脾肾同补以扶助正气［6］。

2.2 清热祛湿 湿热是UC最为常见的病理状态，治疗以清热祛湿为法，湿热之邪含阴阳两性，症情复杂，病势缠绵；热为阳邪，用药过寒则可伤阳碍胃，湿为阴邪，温化过度可致化燥伤阴，因此辨别湿与热的偏重以相应地加强清热与祛湿治疗往往能提高疗效［7］。清热有苦寒、甘寒和咸寒之别，而祛湿则分燥湿、化湿和利湿的不同，正如《黄帝内经》所言“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。黄连、黄柏、苦参、秦皮等苦寒之品既能清热又兼以燥湿，常常为治疗湿热证的首选，且适于湿与热胶着难解的湿热并重之证；而芦根、知母、羚羊角等甘寒、咸寒之品可用于口干喜凉饮、小便黄赤等津液耗伤的热重于湿之证；当湿重于热而见口不干不喜饮、苔腻少黄时，在燥湿的基础上可加用藿香、佩兰、泽兰等化湿、利湿之品；此外，湿热扰神者可添合欢皮、茯苓等以利湿安神［7］。

2.3 温化寒湿 外感寒湿或内湿从阴化寒，寒湿阻滞者，治当“寒者热之”，即用辛温、甘温之品以散寒祛湿，如《黄帝内经》所说“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以苦坚之”。外感寒湿之邪，初起恶寒发热、身重头痛、痢下脓血者，可用人参败毒散加减以辛温散表化湿［8］。若寒湿内蕴客于肠胃，气血滞涩，肠中津液凝滞，运化失常，传导失司而出现泛恶呕吐、下痢脓血等，可用不换金正气散或胃苓汤加减以温中散寒，化湿止痢；若见寒湿伤阳，脾胃阳虚，畏寒不渴，痢下不止，状如鸭溏者，可用理中汤加减以温补中阳，同时辅以木香、肉豆蔻、厚朴等以增强温中燥湿、行气止痛之功。若脾虚日久伤及肾阳而出现腹中冷痛，肢冷畏寒，久痢不止，完谷不化者，在温补脾肾的同时可加用炮姜、巴戟天、淫羊藿等温阳祛湿之品，《医学本草》言炮姜有“温脾肾，治里寒水泻，下痢肠澼”之功；现代药理研究表明，巴戟天和淫羊藿有效成分能够通过调节炎症或淋巴细胞凋亡减轻UC的肠道炎症［9-10］。

2.4 化湿解毒与活血通络并用 UC疾病后期，痰湿、瘀血与寒热之邪互为交结，凝滞于脉道而酿生湿毒，此时治疗需在化湿解毒的同时，重视活血通络以祛除酿毒的基础与成毒路径。仙鹤草性平味苦，具有解毒补虚、止血止痢的功效，尤适用于湿毒已成、正气已伤的UC中、后期治疗。此外，若湿、瘀与寒邪交结酿生的湿毒，见口干多涎、腹中冷痛、舌苔白腻、下痢黏冻腥而不臭者，治疗多以芳香化湿，解毒散寒为主，药用藿香、佩兰、土茯苓、草果、草豆蔻、白豆蔻、苍术、花椒、荜澄茄、附子等，同时辅以川芎、泽兰、刘寄奴、莪术、鹿衔草等温经通络、散瘀止痛。若湿、瘀与热交结而酿生的湿毒，见口渴口黏、心烦焦躁、舌苔浊腻、下痢脓血腥臭者，治疗则以清热燥湿，凉血解毒为主，方用黄连解毒汤，常用药物包括鸦胆子、白头翁、马齿苋、地锦草、败酱草、龙胆草等，辅以凉血活血之茜草、赤芍、地榆、凤尾草、紫珠草等，此类药物既能清热燥湿，又能解毒活血，使已成之湿毒得化的同时又祛除了湿毒酿生的环境和基础。

3 病案举隅

患某，男性，24岁，2021年10月12日初诊。主诉：反复脓血便2年。现病史：2年前开始解脓血便，日3～4次，至当地医院肠镜检查提示乙状结肠及直肠广泛溃疡，病理结果提示黏膜活动性慢性炎症，并见隐窝炎及隐窝脓肿，诊断为：UC，活动期，左半结肠型，后长期口服美沙拉嗪治疗，便血症状时有反复。现患者大便稀溏，伴脓血，日3～4次，里急后重感，时有脘腹隐痛，纳食一般，睡眠正常，舌淡红，边有瘀斑，苔薄黄稍腻，脉细滑。西医诊断：UC，活动期，慢性复发型。中医诊断：痢疾。辨证：脾虚为本，湿阻化热，气血瘀滞。处方：黄连10 g，地榆15 g，赤芍15 g，水蛭3 g，仙鹤草15 g，救必应15 g，火炭母15 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，木香10g，陈皮5 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分两次温服。2021年11月3日二诊，诉服药3剂后即无脓血便，现大便仍不成形，日2～3次，腹痛较前改善，里急后重感明显减轻，纳食一般，睡眠正常。舌淡红，瘀斑较前减少，苔薄白稍腻，脉弦细。处方：原方黄连减至5 g，去火炭母、救必应，加砂仁5 g（后下），苍术10 g，炒薏苡仁15 g，山药20 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分两次温服。2022年5月9日三诊，患者已守上方治疗5个月，现大便日1～2次，成形，无黏液脓血便，无腹痛，纳食可，睡眠正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。结肠镜检查示：乙状结肠及直肠可见散在肉芽样增生，黏膜未见溃疡及糜烂，结合病史，符合UC治疗后表现。

按语：患者既往病已2年，脾胃已虚而湿邪留滞肠络未能尽除，当遇劳倦、饮食和情志失调等诱发，从热而化则蕴生湿热，与肠中气血相搏结，阻滞气血，损伤肠络则致脓血便反复发作。当疾病活动以脓血便为主时，治疗以燥湿清热，凉血止血为先，用以黄连清热燥湿、泻火解毒，救必应清热利湿，地榆清热解毒、凉血止血，赤芍凉血清热、散瘀止血，火炭母凉血解毒、利湿消滞，陈皮、木香既能燥湿又可行消气滞，仙鹤草补虚止痢止血；同时顾护脾胃，以党参、茯苓、白术健脾助运以消生湿之源。二诊时血便已止，而大便溏稀，是以热易消而湿难除，治以健脾化湿为要，因此原方减黄连去火炭母、救必应，而加以薏苡仁、苍术、砂仁、山药，即为轻清热之功而增强健脾化湿之力。湿浊留滞难除，非久久为功不能速祛，守方5月方见诸症渐除。

4 结 语

内外之湿停聚肠腑经络，与寒、热、瘀、毒等致病因素和病理产物相互作用而导致不同的病理状态，造成UC病机证候变化繁多，变证百出。但“湿”仍是贯穿疾病发生发展始终核心因素，与各种致病因素和病理产物相胶结而影响着疾病的外在表现和进展。脾虚是内外湿致病的基础，脾运得当，则水湿得化，因此在顾护脾胃的同时，以湿作为病机核心的治则治法可体现中医治疗UC的临证特色。