中药熏蒸联合穴位注射治疗脑瘫患儿肘关节屈曲畸形临床观察

敖超吉 杨 沫 侯琴芝

（1.云南省残疾人康复中心，云南 昆明 650034；2.昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650108）

脑瘫是由产前或围产期脑损伤引起的，常伴随受累皮质支配的肌肉痉挛[1]。脑瘫患儿的肘关节屈曲姿势由肘屈肌持续痉挛发展而来，长时间的肌肉痉挛最终形成肘关节固定畸形，限制手的活动范围和妨碍日常生活。在行走过程中，肘关节屈曲畸形往往更明显，并对肢体外观产生不良影响，可能会导致消极的身体意象。过度屈曲痉挛也会妨碍肘前窝的卫生，导致皮肤感染破裂[2，3]。

对于早期肘关节屈曲畸形治疗方法，国内一般采取的是功能性电刺激[4]，康复训练[5]及针灸[6]等手段，手术治疗在国外较为常见，手术能够减弱屈肌痉挛，改善肘关节伸展，减少行走时的屈曲姿势角[7]，但一般患儿及家属较难接受。云南省残疾人康复中心针对脑瘫患儿肘关节屈曲痉挛采用中药熏蒸及黄芪注射液穴位注射，在几个短期随访系列中显示了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月—2020 年1 月就诊于云南省残疾人康复中心伴有肘关节屈曲畸形的脑瘫患儿78 例，利用Excel 随机函数进行分组，分为试验组39 例与对照组39 例。2 组患儿一般资料经对比差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的，并得到了医院医学伦理委员会的批准，参与前已获取患儿父母的书面知情同意。

表1 2 组伴有肘关节屈曲畸形的脑瘫患儿一般资料比较

1.2 诊断标准 诊断标准参照，由《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》[8]。诊断标准包括4 项必备条件及2 项参考条件。必备条件：（1）存在持续性中枢性损伤运动障碍者；（2）运动障碍及异常姿势者；（3）异常的神经反射发育者；（4）异常的肌力与肌张力者。参考条件：（1）具有引起脑性瘫痪的高危因素与病因者；（2）脑CT或MRI 存在脑性瘫痪影像学特点者。

1.3 纳入标准 符合上述有关脑瘫诊断标准者；伴有肘关节屈曲畸形者；年龄4～14 岁；研究期间能够配合治疗及观察者；患儿家长同意并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 患有脑血管疾病，癫痫患儿；心肺功能不全者；重度贫血者；肘关节皮肤严重溃烂者。

1.5 治疗方法 2 组进行常规康复训练治疗，试验组在此基础上加用中药熏蒸以及穴位注射进行治疗。

中药熏蒸方（自拟方）：药物组成：伸筋草30 g，透骨草30 g，艾叶30 g，川椒30 g，当归30 g，细辛20 g，乳香15 g，没药15 g，桂枝19g。以上中药先用清水浸泡30 min，用武火煮开后，再用文火煎煮30 min 后滤过药渣，放至常温后，取中药液200 mL放入中药熏蒸机[FDR/XZ-Ⅰ型注册证号编号：豫食药监械（准）字2007 第2260189 号，采购于河南省富瑞德医疗设备有限公司]，调节温度为45 ℃，患儿取坐位，探头均匀将中药液熏蒸于患侧肘关节处，每次熏蒸时间控制在30 min。试验组患儿在中药熏蒸治疗后再进行康复训练。

试验组患儿在结束康复训练后进行穴位注射治疗，具体操作：选取药物：黄芪注射液（生产厂家：成都地奥九泓制药厂；批准文号：国药准字Z51 021776；产品规格：10 mL× l 6 支/ 盒）。选取穴位：双侧曲池，双侧足三里，注射器抽取4 mL注射液，经注射部位消毒后，针头快速透皮，得气后回抽无异常后，缓慢推注药液，每个穴位推注1 mL，注射完毕后按压1～2 min。

2 组患儿常规康复训练每日1 次，每周5 次；试验组中药熏蒸每日1 次，每周5 次，试验组穴位注射3 d一次，每周2 次；以上治疗总疗程为4 周。各项治疗操作均由具有执业医师证且执业满2 年或2 年以上的医师进行操作。

1.6 观察指标 （1）疼痛视觉模拟评分量表（VAS）用于评估治疗前及治疗后患儿进行肘关节被动锻炼时的疼痛情况。（2）改良Ashworth 评分（MAS）用于评定肘关节痉挛程度，总共6 个级别对应分数为0～5 分，级别越低，分数越低。（3）以标准量角器测量肘部被动活动度（PROM）。

1.7 疗效评定标准 根据治疗后患儿MAS 分级情况进行评定。显效：治疗后经MAS 评定为0 级，或者较前提高≥2 个级别；有效：治疗后经MAS 评定为非0 级，且较前提高≥1 个等级；无效：治疗后肘关节痉挛情况无明显改善，经MAS 评定等级提高＜1 个。总有效率=（显效+有效）例数/ 总例数× 100%。

1.8 统计学方法 统计学处理采用软件PASW Statistics 19，使用Shapiro-Wilk 检验结果是否呈正态分布，当变量为正态分布时，进行两独立样本t 检验，比较试验组和对照组，变量为非正态分布，进行非参数Mann-Whitney U检验，P ＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患儿治疗前后MAS 评分对比 治疗前2 组患儿MAS 评分比较经检验，结果显示差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后试验组及对照组患儿MAS 评分均较治疗前显著下降（P ＜0.05），但试验组评分低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组伴有肘关节屈曲畸形的脑瘫患儿治疗前后MAS 评分对比 [Median（Q），分]

2.2 2 组患儿治疗前后肘关节被动活动度（PROM）对比 治疗前2 组患儿PROM对比经检验，结果显示差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后试验组及对照组患儿PROM评分均较治疗前显著升高（P ＜0.05），但试验组评分高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组伴有肘关节屈曲畸形的脑瘫患儿治疗前后PROM 对比（，°）

表3 2 组伴有肘关节屈曲畸形的脑瘫患儿治疗前后PROM 对比（，°）

注：与本组治疗前对比，#P＜0.01；与试验组治疗后比较，*P＜0.05。

2.3 2 组患儿治疗前后肘关节疼痛VAS 评分对比 治疗前2组患儿VAS评分对比经检验，结果显示差异无统计学意义；治疗后试验组及对照组患儿VAS 评分均较治疗前显著下降（P ＜0.01），但试验组评分低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组伴有肘关节屈曲畸形的脑瘫患儿治疗前后肘关节疼痛VAS 评分对比（，分）

表4 2 组伴有肘关节屈曲畸形的脑瘫患儿治疗前后肘关节疼痛VAS 评分对比（，分）

注：与本组治疗前对比，#P＜0.01；与试验组治疗后比较，*P＜0.05。

2.4 2 组患儿临床疗效对比 经治疗后试验组总有效率为87.18%（34/39），明显高于对照组的66.67%（26/39），差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 2 组伴有肘关节屈曲畸形的脑瘫患儿临床疗效对比

3 讨论

小儿脑瘫在中医范畴归属于“五软”“五硬”“五迟”，造成患儿上肢肘关节屈曲畸形多因先天不足，或后天护养不当致脏腑失调，脑髓失养或受损，主责于肝脾肾。日久则肘部气血运行不畅，瘀堵经络，筋脉失养致拘急痉挛，肘关节出现屈曲畸形。为本虚标实，虚实夹杂。

中药熏蒸为临床上运用较多的一种中医外治疗法，在仪器的作用下，中药液通过熏蒸的形式慢慢渗透到患处，温通局部经络，并促进患处对于药液的吸收从而达到治疗疾病的作用[9]，越来越多的研究显示中药熏蒸在治疗脑瘫患儿肢体功能障碍方面具有一定的临床疗效及安全性[10，11]。如吴伟等[12]将中药熏蒸用于治疗小儿痉挛型脑瘫，在治疗3 个月后患儿的肌张力、粗大运动功能和关节活动度各方面具有明显的改善，提示中药熏蒸疗法对促进患儿肢体运动功能具有较好的临床效果。随后佛山市南海区妇幼保健院刘肖妮等[13]在痉挛型双瘫脑瘫患儿的治疗上加用中药熏蒸疗法，在治疗1 个半月后，证实了中药熏蒸能够改善患儿的肌张力和立位平衡。本次研究的中药熏蒸处方中伸筋草配透骨草能够疏经活络；川椒、当归、细辛、桂枝以温经散寒，养血通脉；乳香和没药二药合用，具有活血祛瘀，行气止痛之功效。将以上药物煎煮后通过熏蒸直接刺激肘关节处的皮肤、肌层及关节处，加强肘关节处对于药物的吸收，以促进肘部的气血运行，经络循环；并能加快局部的血液循环，改善局部组织的营养情况，调节肘关节处的肌力与肌张力，从而达到缓解肘关节屈曲畸形和加快关节功能康复进程的治疗效果。本研究将中药熏蒸运用于治疗脑瘫患儿肘关节屈曲畸形上取得一定的临床疗效，并容易被患儿所接受，配合度高。

穴位注射为另外一种具有较佳的临床治疗效果的中医外治疗法，通过辨证论治，中医整体观念，针对患者的病情和身体情况，选取不同的针剂注射到穴位上，一般要求注射器透皮进入穴位后得气后方可推注针剂[14]。本科室在多年的临床工作中发现，对于一些因先天不足、气血亏虚导致的痿证，选取双侧足三里注射一定剂量的黄芪注射液具有较好的临床疗效。临床上有学者通过足三里注射黄芪注射液以加强正气，改善免疫功能治疗小儿反复呼吸道感染[15]。而引起脑瘫的主要为肝脾肾不足，足三里穴为足阳明胃经的合穴，为补虚大穴，曲池穴属于手阳明大肠经合穴，位于肘关节，为局部取穴原则，能够治疗肘部拘急，而阳明经多气多血，通过刺激足三里和血海能够激发阳明经经气，通调脏腑。黄芪注射液以益气养元，扶正通脉，配以足三里、曲池能够调补脏腑，补益气血。同中药熏蒸合用，能够很好地调补患儿脏腑不足，气血亏虚，改善肘部气血运行不畅，经脉瘀堵，解除肘部筋脉拘紧，减轻肘关节屈曲畸形程度。

本研究结果发现，试验组在康复训练的基础上加用中药熏蒸和穴位注射，同对照组对比，能够更好地改善患儿肘部的痉挛程度，在康复锻炼过程中，由于肘部肌张力下降、痉挛程度改善，患儿肘部在被动拉伸时疼痛感较对照组明显减轻，肘关节的被动活动度高于对照组。经过4周的治疗后，试验组患儿的临床疗效明显优于对照组，说明在康复训练的基础上加用中药熏蒸和穴位注射，能够降低患儿肘部的痉挛程度，提高被动活动度，减轻关节疼痛，改善肘关节屈曲畸形。值得临床推广运用。