胃苓软肝消胀散治疗乙肝后肝硬化腹水的临床研究

关红孝 王红红 安德明

（甘肃省天水市中医医院脾胃病科，甘肃 天水 741000）

我国是一个乙肝大国，大约25%的慢性乙肝患者最终发展为肝硬化。在我国肝硬化是消化系统最常见的疾病，其并发症多，病死率高，严重危害人类健康，给家庭及社会带来巨大的负担。腹水是最为突出的临床表现。肝硬化失代偿期5 年累积生存率仅为14%～35%[1]。目前治疗以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标[2]。近年来多项研究表明中医药治疗乙肝后肝硬化腹水、提高患者生存率有一定的优势，且费用低，不良作用少的特点。胃苓软肝消胀散是天水市中医医院肝病科20 多年来治疗乙肝肝硬化腹水（气滞湿阻型）的经验方，具有较好的临床疗效，现将临床病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100 例乙肝后肝硬化腹水病例均系甘肃省天水市中医医院2016 年8 月—2020 年7 月脾胃病、肝病科门诊及住院患者，随机分为治疗组和对照组各50例，治疗组男30 例，女20 例；年龄31～70 岁，平均46 岁；肝硬化腹水病程＜3 个月7 例，3～6 个月12 例，6～12 个月18 例，＞12 个月13 例。对照组男26 例，女24 例；年龄33～69 岁，平均46 岁；肝硬化腹水病程＜3 个月10 例，3～6 个月13 例，6～12 个月16 例，＞12个月11 例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——消化系统疾病分册》[3]。中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》[4]。

1.3 入选标准 纳入标准：（1）符合上述中、西医诊断标准；（2）中医辨证属于气滞湿阻证；（3）受试者年龄在18～70 岁；（4）同意参加试验研究的患者。排除标准：患有恶性肿瘤性腹水、结核性腹水、自发性细菌性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性胰腺炎、门静脉血栓形成、门静脉阻塞、下腔静脉阻塞等疾病者。

1.4 治疗方法 对照组采用常规西医治疗，根据2018年中华医学会肝病学分会发布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[5]（包括口服恩替卡韦、替诺福韦、螺内酯、呋塞米，静滴还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、异甘草酸镁、白蛋白或血浆治疗等）。治疗组在对照组基础上加用胃苓软肝消胀散（组成：太子参15 g，生黄芪15 g，茯苓15 g，枳实15 g，苍术15 g，厚朴15 g，陈皮15 g，大腹皮30 g，车前子15 g，白茅根30 g，鳖甲25 g，炒白芍20 g，当归15 g，焦白术25 g，阿胶15 g，三棱15 g，莪术15 g，丹参10 g，神曲15 g，焦山楂20 g，砂仁15 g，炒麦芽15 g，桂枝10 g。天水市中医院制剂室提供，规格：水丸、9 g/ 袋），9 g/次，每日2 次口服，每疗程1 月。

1.5 观察指标 观察患者的腹胀、尿少、乏力、胃纳差、水肿等症状以及肝功能、腹水变化情况。

1.6 疗效评定标准 参照2002 年5 月《中药新药临床研究指导原则》[6]和中医证候的症状分级制定。参照1993 年8 月中国中医药学会内科肝病专业委员会大连会议修订的《肝硬变腹水中医疗效判定标准》[7]及Child评分分级标准。显效：主要临床症状基本消除，腹水完全消退；肝功能改善，Child-Pugh 分级降低，由C级到A级或B级、由B级到A级。好转：主要症状减轻，腹水大部分消退，B 超检查少量腹水，肝功能改善，Child-Pugh 分级降低，由C级到A级或B级、由B级到A级。无效：腹水不减或增多，肝功能无改善，Child-Pugh 分级无降低，甚或升高，由A级到B级或C级、由B级到C级。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计量资料用（）描述，组间比较用配对t 检验，不符合者采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以率（%）表示，组间比较用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后症状改善比较 治疗组患者腹胀、发力、纳差症状改善优于对照组，2 组比较差异具有统计学意义（P ＜0.05），水肿差异无统计学意义。见表1。

表1 2 组乙肝后肝硬化腹水患者治疗前后症状改善情况(例)

2.2 2 组患者治疗前后肝功能变化比较 治疗组患者肝功能改善较对照组明显，2 组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2

表2 2 组乙肝后肝硬化腹水患者治疗前后肝功能变化情况（）

表2 2 组乙肝后肝硬化腹水患者治疗前后肝功能变化情况（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

2.3 2 组患者治疗前后B 超分级变化 与对照组比较治疗后超声结果无明显下降（P ＞0.05）。见表3。

表3 2 组乙肝后肝硬化腹水患者治疗前后B 超结果比较(例)

2.4 2 组患者综合疗效比较 治疗组总有效率92.0%（46/50）高于对照组76.0%（38/50），2 组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组乙肝后肝硬化腹水患者综合疗效总有效率

2.5 不良作用观察 本研究过程中未发现毒副作用。

3 讨论

肝硬化是由一种或多种病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性损害的肝病终末阶段。肝硬化是消化系统最常见疾病，其并发症多，病死率高。导致肝硬化的病因有10 余种，我国目前仍以乙型肝炎病毒感染为主；在欧美发达国家，酒精、丙型肝炎病毒感染为常见病因。全球约2 亿人为慢性乙肝病毒感染者，目前我国感染携带率约7%[8]。中国是一个乙肝大国，大约25%的乙肝患者最终发展为肝硬化，给家庭及社会带来巨大的负担。腹水是肝硬化的常见症状之一，根据流行病学调查显示，大于75% 的肝硬化失代偿期患者可合并有腹水[9]。肝硬化发病机制尚不清楚，目前无特异性治疗，预后极差。肝移植能够从根本上治疗终末期肝硬化，但是首先由于手术并发症多，围手术期风险高，医疗费用昂贵，其次肝脏供体来源匮乏，导致肝移植手术无法满足于临床需求，无法广泛开展。中西药治疗是医学界公认的有效治疗方法，已被临床广泛使用。在常规应用西药的基础上加用中药能够明显改善肝硬化患者的临床症状和生活质量，能够提高临床疗效，并减少再住院率。其中辨证论治是中医的灵魂，将中医辨证与西医辨病相结合，在了解西医“病”的前提下，进行中医的整体辨证论治，能够更好地把握疾病的发展、演变规律及机体的功能、结构变化特征，有助于进一步提高临床诊疗水平。

肝硬化腹水属中医“臌胀”“单腹胀”范畴[10]，最早见于《素问·腹中论》中：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀”。本病属于中医“风、痨、臌、膈”四大难症之一，临床治疗颇为棘手，病情反复，预后较差[11]。多数医家认为，乙肝肝硬化多因感受湿热（疫）毒邪气，日久湿热伤脾，中气亏虚，斡旋无力，湿浊壅滞，土壅而木郁，肝气郁结而不能调达，肝脾同病，肝脾受损日久，累及肾脏，肾阳不足，无以温养脾土，肾阴亏虚，肝木不得滋荣，而使肝脾益损，木土不和，肝、肺、脾、肾多脏受病，三焦气化失常，导致气、血、水运化失调，瘀积腹内而成鼓胀。病位在肝，涉及肺、脾、肾三脏，鼓胀病程迁延日久，既有邪毒深入血络，久郁成癥之实证，又有肝阴暗耗之虚证，虚实夹杂，本虚标实，错综复杂，变证多，预后差。

在中医“治未病”的理论指导下，遵循李东垣“脾胃内伤，百病由生”的学术思想，本课题提出肝硬化腹水“从脾论治”的思路，力求祛邪不忘扶正，治病必求于本，非常重视脾胃后天之本，时刻顾护胃气，脾胃是元气之源，元气是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由此而发生。为医者，必先察脾胃强弱，治病者，必先顾脾胃盛衰。《黄帝内经》云：“有胃气则生，无胃气则死”。临证不忘辨证论治，受李东垣治疗“中满腹胀”的启发，课题治疗组使用“胃苓软肝消胀散”治疗。该方由经典名方“平胃散”“五苓散”加味而成，“太子参、生黄芪、茯苓、枳实、苍术、厚朴、陈皮、大腹皮、车前子、白茅根、鳖甲、炒白芍、当归、炒白术、阿胶、三棱、莪术、丹参、神曲、焦山楂、砂仁、炒麦芽、桂枝”。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”，故选用生黄芪、炒白术、太子参健脾益气，增强机体免疫力。脾具有“水精四布，五经并行”生理功能，肺为水之上源，肾为水之下源，脾为水之中州，位居中焦为水液升降输布的枢纽，使用茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、车前子、白茅根通利小便，利水消肿，使水液从小便去而以清腹中之水，从而达到“洁净府”之功效。《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，方中苍术、厚朴、陈皮、枳实燥湿运脾，行气消胀。肝藏血主疏泄，久病肝气郁结，气机不利，血络不通，“血不利则为水”，故形成腹水[12]，使用莪术、鳖甲、三棱、丹参软坚散结，活血化瘀而利水，亦体现《黄帝内经》“去宛陈莝”的治疗大法。“阳化气，阴成形，阳主阴从”，久病阳虚，脾土不振，土不生金，肺不通调水道，下输膀胱，水津不能四布，使用桂枝温阳化气，与黄芪配伍增强三焦气化之力，正所谓“离照当空而阴霾自散”。鼓胀日久，肝阴亦耗伤，“肝体阴而用阳”，当归、白芍、阿胶，柔肝养阴以助生化之源。砂仁、神曲、焦山楂、麦芽消积导滞，健运脾胃后天之本，并可避免化癥攻邪之品耗伤正气。诸药合用，全方共奏健脾化湿，行气利水，活血化瘀，软坚散结，扶正祛邪，攻补兼施之功效。

本研究结果显示，治疗组患者的治疗总有效率优于对照组，证候积分、肝功能、腹水变化情况治疗组优于对照组。本研究结果表明，胃苓软肝消胀散联合西医常规治疗前后患者临床症状减轻、肝功能明显改善、腹水明显减少，优于单纯西药治疗，差异有统计学意义，综上所述，胃苓软肝消胀散联合西医常规治疗乙肝后肝硬化腹水（气滞湿阻型）有良好的减轻患者临床症状、改善肝功能、促进腹水吸收的作用，且安全有效，值得在临床中推广应用。