含毒性饮片中成药临床不合理应用浅析*

车 燚

（长春中医药大学附属医院药学部，吉林 长春 130021）

毒性中药是中医临床的常用药物，对于疾病的防治具有十分积极的意义，尤其在救治疑难重症方面发挥重要作用，素有“以毒攻毒”之说。随着国家加大对中医中药的政策支持，毒性中药的应用也越来越广泛，依靠毒性中药开发应用的中成药制剂在临床治疗中常发挥重要作用。2015 版《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》）一部共收载83 种毒性药材及饮片，其中大毒有10 种、有毒有42 种、小毒有31 种，含毒性饮片的中成药474 种，占成方制剂的31.75%[1]。随着毒性中药及其制剂的广泛应用，临床出现不良反应也屡见不鲜。本文结合长春中医药大学附属医院含毒性饮片中成药使用情况及相关文献报道，将近年来含毒性饮片中成药临床不合理现象进行整理并分析原因，为含毒性饮片中成药的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用长春中医药大学附属医院四川美康临床药学管理系统，根据《中国药典》记载有毒中药饮片品种，对2019 年3 月—2020 年3 月医院有毒中药饮片及含有毒饮片中成药临床应用情况进行统计。

1.2 研究方法 对统计结果进行分析，通过查阅文献、访谈临床医生的方式分析含毒性饮片中成药临床不合理使用的原因。

2 结果

2.1 毒性中药饮片临床应用情况 笔者对医院毒性中药饮片临床应用情况进行统计。长春中医药大学附属医院临床应用毒性饮片40 种，其中大毒饮片1 种，有毒饮片25种，小毒饮片14 种。见表1。

表1 含有毒中药饮片临床应用统计表

2.2 毒性饮片中成药统计 对医院含毒性饮片中成药处方进行统计分析。临床使用含毒性饮片中成药数量前5名由高到低依次为参附注射液、小儿定喘口服液、疏血通注射液、小儿宣肺止咳颗粒、桔贝合剂。见表2。

表2 含有毒性饮片中成药统计表

2.3 毒性饮片与毒性饮片中成药并用情况 笔者对医院毒性饮片及含毒性饮片中成药处方进行统计分析，发现临床存在毒性饮片与含毒性饮片中成药叠加使用的现象。在所抽取的处方中，无叠加使用毒性饮片超《中国药典》剂量的病例。见表3。

表3 毒性饮片与含毒性饮片中成药并用统计

3 讨论

笔者根据统计结果，走访医院部分临床医师，并查找近几年相关研究文献，总结临床不合理应用含毒性饮片中成药的原因。

3.1 含毒性饮片中成药临床应用缺乏中医理论的指导 中医理论的特点强调整体观念和辨证施治，医师在诊治过程中应严格遵守该原则。在实际工作中，有些缺乏中医理论或临床经验的医师，在开具处方时，对中成药适应证不熟悉，缺乏“辨证施治”理论的指导，药物与疾病证型不符，导致临床疗效不佳甚至不良反应的发生。特别是在开具含毒性饮片的中成药时，对毒性饮片的“毒性”“偏性”理解不充分，不了解毒性饮片有效性和毒性之间的关系，不能很好地把握含毒性饮片中成药临床应用特点，造成使用不当，进而发生毒副作用。

3.2 临床医师对中成药处方组成不熟悉 与西药相比，中成药中药物组成多，成分相对复杂。部分临床医师不了解中成药具体组成，不知道所开具的中成药中含有毒性饮片，导致开具处方时，未考虑到毒性饮片成分。特别是在同时开具中成药和中药饮片处方时，未考虑中成药与饮片处方中含有同样的药物组成，造成饮片和中成药组成叠加的现象。而毒性饮片与含毒性饮片中成药的叠加使用，容易导致毒性饮片剂量超安全用量，增加药物不良反应发生的几率。

3.3 含毒性饮片中成药处方的超说明书用药 超药品说明书用药是指临床实际使用药品的用法、用量或适应证不在具有法律效力的说明书规定范围内，又称超范围用药或药品说明书之外的用法。长期以来，人们普遍认为中药安全性相对较高。个别医师在临床应用含毒性饮片中成药时，发现针对特定疾病或者某种疾病的特定阶段，使用较高剂量药物，延长疗程会出现良好的效果，在长时间的临床治疗中，形成了超药品说明书的用药经验。对于含毒性饮片的中成药，延长用药时间可造成毒性成分在体内蓄积，导致器官功能损害。如超剂量或长时间使用含雷公藤、川乌、蜈蚣等药物的中成药易导致患者肾损害，不合理使用含黄药子、何首乌、山豆根等药物的中成药易造成肝损害等。根据我国的相关法律规定，超说明书用药并未得到广泛认可，存在较大的医疗风险和法律隐患[2]。

3.4 忽视药物之间相互作用 个别医生在临床药物治疗中，基于临床经验，有意同时开具含有相同药物组成的中成药和中药饮片处方，含相同药物组成的2 种或多种中成药以“加强药效”。在临床上含毒性药物联合应用可能增强治疗效果，但也会导致毒性药物剂量增大，增加药品不良反应的发生。临床应用含毒性饮片中成药时，存在“十八反”“十九畏”配伍禁忌的现象。如含有川乌的中成药与含有半夏的中成药同时使用。一些含毒性成分的中成药与西药之间也存在相互作用。如含有蟾酥的中药制剂与奎尼丁、普鲁卡因胺等治疗心律失常药物同用产生拮抗作用，增加毒副反应[3]。

3.5 临床如何合理使用含毒性饮片中成药 合理使用含毒性饮片的中成药是目前中药临床应用的重点工作。在实际工作中，应加强临床医生中医药学知识培训，强化中医整体意识，在中医思维的辨证论治下使用中成药。

临床医生应牢牢掌握中成药，特别是含毒性饮片中成药的组成、适应证、用法用量以及注意事项等药品相关信息。严格按照说明书相关记载使用药物，避免药物与疾病不符，超剂量、超疗程用药；避免毒性饮片与含毒性饮片中成药同时使用以及2 种含同一毒性饮片的中成药叠加使用的现象；避免“十八反”“十九畏”以及药物不合理联用的现象。

在临床工作中，临床医师和药师应特别关注特殊人群含毒性饮片中成药的使用。老年人身体素质较差，肝肾等功能减退，儿童肝肾功能发育不完全，使用毒性饮片或含毒性饮片中成药时，不良反应发生率高于成年人。孕妇及哺乳期妇女在使用中药过程中，也有一定的禁忌，在《中国药典》及药品说明书上，都做了相关标注。临床医师及药师在临床使用及调剂此类药物时要谨慎，严格按照相关规定用药。

加强中药合理用药宣传工作，为临床和患者提供正确的用药观念和知识。加强含毒性中成药安全性检测工作，收集药品不良反应信息。同时建议相关部门在含毒性饮片的中成药说明书上标示毒性饮片含量，以便临床医师及药师掌握药物信息，安全有效用药[4]。

推进中成药处方点评工作，加强含毒性饮片中成药临床应用的监管。充分利用医院信息系统，使药师在审方、调剂、用药指导等药事服务的各个环节更好地掌握相关患者病情和中成药使用情况。在中成药处方点评工作中，应严格根据《中成药临床应用指导原则》等相关规定和处方点评的工作要求，结合临床实际探索临床与药学联动的工作模式，逐步推进处方点评的实施。

4 结语

含毒性饮片的中成药、毒性饮片的重复使用，更易造成严重不良反应，易引发药源性疾病。同时，重复用药导致药品资源浪费，且增加患者经济负担和身体痛苦。《中成药临床应用指导原则》中有关中成药联合使用的原则明确指出：“药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用”，以减少毒性药物的不良反应发生。医院应重视含毒性饮片中成药的临床合理应用，提高合理用药意识，建立健全相关管理制度，加强监管，加强对医师和药师的培训，保障用药安全。