附子理中汤合五苓散加减辅治肝硬化腹水脾肾阳虚型临床观察

段成颖

（河南省巩义市中医院消化科，河南 巩义 451200）

肝硬化腹水是肝硬化从代偿期进入失代偿期的典型标志，其5年生存率仅为14%～35%，预后极差［1］。目前，西医治疗肝硬化腹水以祛除病因和对症支持治疗为主，可在一定程度上减轻症状。肝硬化腹水属中医“鼓胀”、“积聚”范畴，患者正气虚损，以脾肾阳虚型居多，阳虚水停，不用猛药难以祛顽疾。本研究用附子理中汤合五苓散加减辅治肝硬化腹水脾肾阳虚型效果较好，报道如下。

1 临床资料

共86例，均为2018年10月至2020年5月巩义市中医院消化科肝硬化腹水脾肾阳虚型患者，用随机数字表法分为对照组和研究组各43例。对照组女17例，男26例；年龄42～65岁，平均（51.38±6.79）岁；肝硬化类型为乙型肝炎肝硬化35例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝炎肝硬化6例。研究组女15例，男28例；年龄44～65岁，平均（52.57±6.21）岁；肝硬化类型为乙型肝炎硬化32例，丙型肝炎硬化3例，酒精性肝炎硬化8例。两组性别、年龄、肝硬化类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①符合肝硬化腹水西医诊断标准［2］；②符合肝硬化腹水脾肾阳虚型诊断标准：腹大胀满，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质淡，舌体胖边有齿痕，苔厚滑腻，脉沉弱［3］；③对研究药物已知成分无禁忌；④无精神疾病或心理疾病；⑤患者及家属知晓本研究，已签署同意书。

排除标准：①恶性肿瘤；②血液系统疾病；③消化性溃疡、萎缩性胃炎等其他消化系统疾病；④贫血、营养不良或过度肥胖；⑤严重心脑血管疾病、肺功能、肾功能障碍；⑥有肝脏手术史。

2 治疗方法

两组均给予常规西药治疗，卧床休息，限制水钠摄入，常规给予营养支持，静脉滴注还原型谷胱甘肽（瑞阳制药有限公司，国药准字H20183374）1.2g，日1次；病毒性肝炎患者口服恩替卡韦分散片（江西青峰药业有限公司，国药准字H20100141）0.5mg，日1次；口服螺内酯片（哈药集团制药六厂，国药准字H23020207）20mg，日3次；口服呋塞米片（开封明仁药业有限公司，国药准字H41020855）20mg，日1次。

研究组加用附子理中汤合五苓散加减治疗。药用党参20g，猪苓15g，大腹皮15g，白术15g，茯苓10g，薏苡仁10g，泽泻10g，厚朴10g，干姜10g，熟附子6g，甘草6g。水煎留取药汁200mL，分早晚2次服用。

两组均持续治疗2周。

3 观察指标

治疗前、治疗2周后肝功能指标，包括血清总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT），采集各时间段外周静脉血5mL，离心处理后取血清，采用钒酸盐氧化法检测血清TBIL水平，试剂盒购自浙江东方基因生物制品有限公司，采用干式化学法检测血清AST、ALT水平，试剂盒购自广州菲康生物技术有限公司。

治疗前、治疗2周后腹水分级，腹水分级评估：完全消退为通过超声检测发现腹水完全消失，存在少量腹水为1级，中量腹水、腹部膨隆为2级，大量或严重腹水、腹部膨隆明显为3级。

治疗前、治疗2周后中医证候积分、血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），中医证候主症为腹大胀满、面色萎黄、舌淡胖或苔薄白润，次症为脘闷纳呆、肢冷喜暖、小便短少不利、脉沉弦，采用4级评分法，0、1、2、3分别对应无、轻度、中度、重度。取各时间段血清标本及腹水标本，采用德国西门子公司生产的BNⅡ特种蛋白分析仪检测血清、腹水白蛋白水平，SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。

用SPSS22.0软件处理分析，计数资料以（%）表示、用χ²检验，等级资料行Ridit检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》制定评估标准。显效：中医证候积分较治疗前减少大于等于75%，主要体征消失。有效：中医证候积分较治疗前减少35%～74%，主要体征明显改善。无效：未达“有效”标准。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后肝功能指标比较见表2。

表2 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

表2 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 TBIL（μmol/L） AST（IU/L） ALT（IU/L）治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后研究组 43 45.62±12.28 14.46±4.81* 119.83±16.54 82.94±9.37* 101.86±13.79 69.85±7.93*对照组 43 42.97±11.85 20.83±7.29* 115.72±15.36 91.01±10.75* 97.62±12.60 77.24±9.17*t 1.018 4.783 1.194 3.711 1.489 3.997 P 0.312 ＜0.001 0.236 ＜0.001 0.140 ＜0.001

两组治疗前后腹水分级比较见表3。

表3 两组治疗前后腹水分级比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分及SAAG比较见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分及SAAG比较 （±s ）

表4 两组治疗前后中医证候积分及SAAG比较 （±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 中医证候积分（分） SAAG（g/L）治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后研究组 43 15.19±3.62 6.57±2.10*12.26±1.75 2.31±1.08*对照组 43 14.88±3.37 8.34±2.76*11.93±1.64 3.04±1.20*t 0.411 3.347 0.902 2.965 P 0.682 0.001 0.370 0.004

6 讨 论

引起肝硬化腹水的病因很多，较常见的有乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎等，腹水不仅严重影响患者生活质量，还易引发肝肾综合征、自发性腹膜炎等多种并发症，威胁生命安全［4］。

西医治疗肝硬化腹水的常规方法包括静休、限制水钠摄入、保肝、利尿等，虽能缓解临床症状，但西药治疗不良反应多、停药易复发。研究指出［5］，中药的介入能减少利尿剂的剂量、提高免疫功能，且中药辅助治疗可扶正补虚、整体调节。中医认为，肝硬化腹水病位在肝脾肾，肝失疏泄、脾失健运、肾失气化为其关键病机，气滞、血瘀、水停为其基本病理因素［6］。本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，且能进一步降低腹水分级，提示附子理中汤合五苓散加减能显著提高肝硬化腹水治疗效果，促进腹水消退。附子理中汤合五苓散加减是附子理中汤、五苓散加减的合剂，方中熟附子可回阳救逆、补益肾阳、温里散寒、温经止痛，党参可补脾益肺，猪苓可利尿、渗湿，白术能健脾益气、燥湿利水，茯苓具有健脾利水、利窍祛湿，薏苡仁利水渗湿、健脾止泻、解毒散结，大腹皮、泽泻可利水消肿，厚朴燥湿消痰、行气除满，干姜可温中散寒，甘草调和诸药。诸药合用，可加强健脾利水渗湿、温阳化气之效［7］。现代药理研究表明，附子主要活性成分为乌头碱，有增强人体免疫力、抗炎、镇痛，强心等多种作用；干姜含有姜酚类、姜烯酮类等成分，可保肝利胆、抗炎、止泻、促进胃肠消化；白术能保肝、利尿，且能促进蛋白质合成、增强机体免疫力、改善胃肠运动。由此可见，附子理中汤合五苓散加减能从多作用机制促进肝硬化腹水症状改善，增强疗效［8-9］。研究还发现，附子理中汤合五苓散加减能有效改善肝硬化腹水肝功能，进一步证实其治疗有效性和可行性。研究指出［10］，门静脉高压是肝硬化腹水形成的主要原因及始动因素，而SAAG水平与肝硬化腹水患者门静脉高压呈正相关，且SAAG水平越高，肝纤维化程度越明显，发生自发性腹膜炎的风险也越高。研究发现，附子理中汤合五苓散加减辅治能明显下调SAAG水平，这可能与其促进蛋白质合成、增强机体免疫力、改善胃肠运动等作用有关，可改善机体状态，促进腹水消退，从而下调SAAG水平，减轻病情。

综上可知，附子理中汤合五苓散加减辅治肝硬化腹水脾肾阳虚型能下调SAAG水平，减轻腹水症状，改善肝功能，提高疗效。