黄芪桂枝五物汤加减辅治老年血管性痴呆疗效观察

张文涛，崔应麟

（河南省中医院脑病科，河南 郑州 450053）

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是与脑血管损伤相关的认知障碍综合征，是脑血管疾病的一种常见并发症，发病率位居所有痴呆性疾病第2位，而随着人口老龄化速度加快、生活饮食习惯改变，老年脑血管疾病患者数量在不断增加，这也使得老年VD发病率不断提高［1］。VD是目前唯一一种可以防治的痴呆性疾病，早期针对性治疗可有效改善预后。目前西医治疗VD主要以营养脑神经、改善局部微循环为主。中药具有作用靶点多、副作用小的优势，近年来其在脑血管疾病及相关后遗症、并发症治疗中发挥了重要作用［2］。本研究用黄芪桂枝五物汤加减辅治老年VD疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共114例，均为2019年1月至2021年1月在我院就诊的老年VD患者，使用随机数表法分为对照组和观察组各57例。对照组男30例，女27例；年龄60～77岁，平均（68.53±4.36）岁；病程3～11个月，平均（7.64±2.11）个月；VD分型为多梗死性痴呆27例，皮质下动脉硬化性脑病14例，出血性痴呆10例，其他6例；病情程度为轻度痴呆16例，中度痴呆30例，重度痴呆11例。文化程度为小学15例，初中30例，高中及以上12例；认知障碍表现为记忆功能障碍43例，语言功能障碍35例，视觉空间功能障碍29例，注意力障碍24例；基础疾病为高血压20例，高血脂症31例，糖尿病15例，冠心病22例。观察组男29例，女28例；年龄60～78岁，平均（68.65±4.28）岁；病程3～14个月，平均（7.71±2.06）个月；VD分型为多梗死性痴呆28例，皮质下动脉硬化性脑病15例，出血性痴呆9例，其他5例；病情程度为轻度痴呆15例，中度痴呆30例，重度痴呆12例。文化程度为小学13例，初中30例，高中及以上14例；认知障碍表现为记忆功能障碍40例，语言功能障碍34例，视觉空间功能障碍30例，注意力障碍25例；基础疾病为高血压22例，高血脂症30例，糖尿病16例，冠心病24例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），本研究已获得院伦理委员会批准。

诊断标准：西医诊断符合《适用于中国人群的血管性痴呆筛查和诊断框架》［3］中的相关诊断标准。①有明显的认知功能减退、社会生活能力下降；②存在大于等于2个认知领域损害的客观证据；③简易智力状态检查量表（Mini-mental state examination，MMSE）评分小于等于26分；④脑血管疾病和痴呆之间是具有相关性的，患者发病前6个月内存在明确脑梗死、脑出血等脑血管疾病病史；⑤影像学表现为多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位梗死（如丘脑，基底前脑），或者广泛的脑室周围白质损伤；⑥排除其它非血管性病因导致的痴呆。中医诊断符合《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准（研究用）》［4］中的相关诊断标准，中医辨证为气虚血瘀证。主症为智能减退、神情呆板、沉默少言、腰膝酸软；次症为四肢麻木、心悸、喜怒不定、口唇发绀、头昏耳鸣，主症任意3项加次症任意2项可确诊。

纳入标准：①符合西医诊断和中医辨证标准；②年龄60～85岁；③生命体征平稳；④具备一定文化水平；⑤知晓研究内容，并签署知情同意书。

排除标准：①存在其他痴呆性疾病；②合并其他严重脑卒中后遗症；③颅脑外伤史、手术史；④恶性肿瘤；⑤重要脏器功能不全；⑥入组前服用过影响认知功能的药物；⑦过敏性体质；⑧存在其他影响认识功能的疾病；⑨严重神经功能损伤；⑩不属于气虚血瘀型。

2 治疗方法

两组给予抗凝、抗血小板、改善局部微循环、营养神经等基础治疗，并结合基础疾病以及降压、降糖、调脂等针对性治疗。联合给予多奈哌齐（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20030472）5mg，日1次；丁苯酞（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299）0.2g，日3次。

观察组加服黄芪桂枝五物汤加减。药用川芎15g，黄芪、桂枝、芍药、桃花、红花各10g，生姜8g，大枣4枚，头痛者加羌活10g；头昏耳鸣者加天麻、酸枣仁各10g，四肢麻木者加没药、乳香各10g。每日1剂，1L水煎至200mL，早晚热服。

两组均连续用药12周，停药后持续随访3个月。

3 观察指标

中医证候积分。按主要症状各项严重程度进行评估，智能减退：无症状计0分，轻度症状计1分，中度症状计2分，重度症状计3分；神情呆板：无症状计0分，轻度症状计1分，中度症状计2分，重度症状计3分；沉默少言：无症状计0分，轻度症状计1分，中度症状计2分，重度症状计3分；腰膝酸软：无症状计0分，轻度症状计1分，中度症状计2分，重度症状计3分。

认知功能：使用MMSE进行评估，该量表包含定向力、记忆力、计算力和注意力、回忆能力、语言能力共5个维度，最高30分，评分越高表明认知功能越好。

自主日常生活功能：使用日常生活能力评价量表（Activity of daily living scale，ADL）进行评估，该量表包含10项日常活动，最高100分，评分越高表明自主日常生活功能越好。

用SPSS22.0统计数据，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

据《中药新药临床研究指导原则》［5］拟定。临床症状明显改善，中医证候积分下降大于75%，MMSE评分上升大于等于5分为显效。临床症状有所缓解，中医证候积分下降74%～75%，MMSE评分上升1～4分为有效。未达到“有效”标准或病情加重为无效。

5 治疗结果

两组治疗前后中医证候积分比较见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s ）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 智能减退 神情呆板 沉默少言 腰膝酸软治疗前对照组 57 2.26±0.27 2.14±0.31 2.21±0.29 2.19±0.25观察组 57 2.21±0.25 2.18±0.26 2.25±0.32 2.26±0.23 t 1.026 0.746 0.699 1.556 P 0.307 0.457 0.486 0.123治疗后对照组 57 1.42±0.15*1.55±0.16*1.43±0.17*1.33±0.15*观察组 57 1.10±0.11*0.97±0.14*1.16±0.15*1.04±0.13*t 12.988 20.597 8.991 11.030 P 0.000 0.000 0.000 0.000

两组治疗前后MMSE和ADL评分比较见表2。

表2 两组治疗前后MMSE和ADL评分比较 （分，±s ）

表2 两组治疗前后MMSE和ADL评分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 MMSE评分 ADL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 57 10.26±1.33 14.87±1.53*46.82±5.23 60.63±6.21*观察组 57 10.09±1.24 17.23±1.45*46.67±5.09 68.84±6.96*t 0.706 8.453 0.155 6.645 P 0.482 0.000 0.877 0.000

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

VD的发病实质是因脑组织长期缺血、缺氧和微循环障碍引发的认知功能障碍，发病率约占所有痴呆的20%左右。VD的发生与患者生理、心理以及外界环境均有密切关系，而胆碱能通路异常、兴奋性神经递质毒性、氧化应激反应、炎症反应以及神经元细胞凋亡则是其主要发病机制［6］。与其他痴呆性疾病不同，VD具有可防可控的特点，早期治疗对提高患者认知水平、改善预后有重要作用。目前尚无治疗VD的特异性药物，临床治疗主要以抗凝、抗血小板、改善局部微循环、营养神经为主。多奈哌齐是目前临床治疗痴呆性疾病的常用药物之一，为一种胆碱酯酶抑制剂，其可竞争性抑制胆碱酯酶活性，从而减少乙酰胆碱水解，提高突触间乙酰胆碱水平，增强细胞间信号传导，改善认知功能［7］。丁苯酞是治疗脑梗死的常用药物，能阻断缺血缺氧损伤引发的多个病理环节，改善细胞能量代谢和局部微循环，抗血小板聚集，抑制神经细胞凋亡，对改善脑梗死患者预后有积极帮助［8］。临床研究显示VD患者多伴有不同程度的脂代谢紊乱，药理研究显示丁苯酞在调节血脂方面亦有一定作用，可有效降低血液黏度，改善局部血液循环。

VD属中医“中风”“呆证”范畴。其病位在脑，多属气虚血瘀之证。脑为元神之府，而气血是维持生命活动的核心，气血亏虚可致脑失所养，久病必瘀，脑脉不通，髓窍失养，髓海空虚，发为呆证［9］。治疗当以醒脑开窍、活血化瘀为原则。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，为治疗“血痹”的传统名方。方中黄芪补气固表、托毒排脓，为君药。桂枝温通经脉、助阳化气，配伍黄芪可增强补气活血之功效。芍药祛瘀通经，生姜解表散寒、温中止呕，大枣补脾和胃、益气生津。现代药理研究显示黄芪桂枝五物汤中含有多种皂苷类、黄酮类、多糖类和有机酸类物质，具有良好的抗炎、抗氧化、改善微循环、保护心脑血管的作用［10］。本研究所用中药方是河南省中医药青苗人才培养项目中的经验方，在原方基础上增加了活血祛瘀的川芎、桃红和红花，以进一步增强活血通络之功效。头痛则加祛风解表的羌活，头昏耳鸣者则加息风止痉、祛风通络的天麻和宁心安神的酸枣仁，四肢麻木者则加散瘀定痛的没药和活血行气的乳香。诸药合用，共奏益气温经、和血通痹之功效。研究结果显示治疗后观察组中医证候积分较低，而MMSE、ADL评分和治疗总有效率较高。表明在西药治疗的基础上给予黄芪桂枝五物汤加减能有效缓解老年VD症状，提高认知功能和自主生活能力。

综上所述，黄芪桂枝五物汤加减辅治老年VD效果较好。