超声引导下腘静脉置鞘溶栓对AngioJet吸栓治疗下肢深静脉血栓疗效的影响

张春光 郑伦辉 谭智明 谭清亚

下肢深静脉血栓多发于外科及外伤患者，为临床常见病，具有危险性、突发性及隐匿性等发病特点，可表现为沿静脉血管走行刺痛、疼痛及肢肿等症状[1-3]。若患者未经有效、及时治疗，极易引发肺栓塞，降低患者生活质量，威胁患者生命。虽然经导管接触性溶栓为治疗下肢静脉血栓的首选，但是血管开通率仍有待提高[4,5]。近年来，AngioJet吸栓装置作为机械性血栓清除方式应用广泛，能够有效提高血栓清除率[6,7]。超声引导下腘静脉置鞘溶栓为新型溶栓方法，已被定为急性混合型及中央型血栓(美国胸科医师协会)的首选方法[8,9]。为提高其疗效，本研究对接受AngioJet吸栓治疗下肢深静脉血栓患者实施超声引导下腘静脉置鞘溶栓治疗，并分析其效果。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2019-03—2021-03本院接受AngioJet吸栓治疗的80例下肢深静脉血栓患者，将其随机分为吸栓组(40例)和联合组(40例)。联合组男23例，女17例；年龄25—78岁，平均(52.76±4.23)岁； 发病时间0.5—12天，平均(5.12±1.23)天；左下肢深静脉血栓35例，右下肢深静脉血栓5例；中央型30例，混合型10例；发病原因：腹部病变术后6例，盆腔妇科病变术后3例，下肢骨折术后7例，长期卧床7例，产后3例，合并肿瘤疾病8例，其他6例。吸栓组患者男26例，女14例；年龄28—80岁，平均(53.01±4.28)岁；发病时间0.5—14天，平均(5.36±1.26)天；左下肢深静脉血栓32例，右下肢深静脉血栓8例；中央型28例，混合型12例；发病原因：腹部病变术后8例，盆腔妇科病变术后5例，下肢骨折术后5例，长期卧床5例，产后2例，合并肿瘤疾病10例，其他5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经伦理委员会批准。

1.2 筛选标准

纳入标准：(1)由外科手术、外伤等因素引起的下肢深静脉血栓患者；(2)处于下肢深静脉血栓后遗症期急性发作、慢性期患者；(3)均为单侧下肢深静脉血栓患者；(4)所有患者均知情同意研究内容并签署同意书。排除标准：(1)近30天发生脑血管外伤患者；(2)2周内接受过心脏搭桥手术、肝段部分切除术等大型外科手术患者；(3)急性期内脏组织器官出血患者；(4)凝血功能障碍、严重高血压患者。

1.3 治疗方法

排除抗凝禁忌症，明确诊断后给予肝素抗凝治疗，改善微循环药物。

吸栓组：仅使用AngioJet吸栓治疗，操作如下：手术时患者取俯卧位，穿刺检测股静脉，将7F鞘管置入并改为仰卧位。健侧股静脉穿刺后将滤器输送鞘置入，进行下腔静脉造影以明确有无血栓，将一枚可回收滤器(先健科技有限公司，Aegisy)释放于深静脉水平下方，释放滤器但不解脱，将滤器输送鞘固定。将8mm直径的血管成行球囊经腘静脉鞘管引入，与压力泵连接，扩张血管段并进行碎栓，扩张压力为球囊工作压。之后将AngioJet血栓喷射抽吸导管引入，先使用药物喷射模式，将20—60万U尿激酶溶于100ml生理盐水中，15min后抽吸血栓段(抽吸模式：灌注液体为10 000U普通肝素溶于500ml生理盐水中)。抽吸结束后再立即行造影评估清除血栓情况，再次对血栓残余较多的部位进行抽吸，总抽吸次数在4次内，时间在300s内。若术中血栓脱落至滤器内可进行抽吸，血栓清除且滤器内无大块血栓可将滤器经原滤器输送鞘回收，手术结束。

联合组：在吸栓组的基础上实施超声引导下腘静脉置鞘溶栓：AngioJet吸栓结束后，在超声下定位经足背静脉及腘静脉标记处顺行造影下穿刺，将导鞘成功置入后在透视下通过血栓闭塞段将导丝导管送至无血栓正常下腔静脉管腔内，溶栓导管交换置入，其侧孔将血栓段静脉尽量覆盖，术中以导管造影评估血栓范围并将20万U尿激酶注入。

两组患者术后继续抗凝，同时持续每天泵入30—60万U尿激酶(经溶栓导管输液泵)，6h进行1次血凝监测，48h进行造影复查1次，根据实际情况将导管位置进行调整，2次复查造影纤维蛋白原不足1g/L或血栓无溶解即溶栓停止。所有患者出院后穿弹力袜，口服华法林3—6个月抗凝，定期监测凝血指标调整药量。

1.4 观察指标

1.4.1 手术情况：记录并对比2组患者溶栓时间、造影剂用量及手术时间。

1.4.2 膝上、膝下15cm双侧肢体周径差：分别于治疗前3天、治疗后7天测量患者膝上、膝下15cm双侧肢体周径并计算差值，评估患者下肢消肿程度。

1.4.3 治疗效果：参考Moneta和Porter静脉通畅标准[10]，患者髂总静脉、髂外静脉、股总动脉、股浅静脉上段、股浅静脉下端、腘静脉，每段静脉管腔按照通畅程度分别记0—3分，完全通畅为0分，部分通畅为1分，闭塞未累及整个节段为2分，闭塞累及整个节段为3分。分别于治疗前3天和治疗后7天评估静脉通畅评分，并计算静脉通畅率=(1-溶栓后7天静脉通畅评分/溶栓前3天静脉通畅评分)×100%。以静脉通畅率评估治疗效果，治愈：血管通畅率为66%—100%；有效：血管通畅率为20%—66%；无效：血管通畅率为0—22%。总有效率=(治愈+有效)/总例数。

1.4.4 并发症：记录并对比2组患者溶栓过程中出现穿刺处渗血、皮肤瘀斑、血尿等并发症发生情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 手术情况

联合组造影剂用量及手术时间均明显低于吸栓组(P<0.01)，两组溶栓时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况

2.2 膝上、膝下15cm双侧肢体周径差

与治疗前比较，两组治疗后膝上、膝下15cm双侧肢体周径差均明显降低(P<0.01)，且与吸栓组比较，联合组降低更明显(P<0.01)。见表2。

表2 膝上、膝下15cm双侧肢体周径差

2.3 治疗效果

两组治疗总有效率无差异，均为100%，联合组患者有33例治愈，吸栓组有25例治愈，组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)，联合组住院时间较吸栓组明显缩短(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗效果比较

2.4 并发症发生情况

2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况(n，%)

3 讨 论

近年来，随着外伤的增加，下肢深静脉血栓的发生率逐渐上升，其中肺栓塞为最严重的并发症[11,12]。抗凝治疗为下肢深静脉血栓治疗的传统方法，可预防肺栓塞及疾病进展，但是单独使用作用有限[13]。导管溶栓及机械性取栓均可有效清除血栓，后者具有减少溶栓药物及时间的优点，可有效减少出血风险[14,15]。AngioJet吸栓主要是在流入腔内高压注入生理盐水，在导管尖端，流出腔逆向流入生理盐水，由此产生负压经导管尖端将血管内的血栓吸入流出腔[16,17]。颜京强等[18]研究显示，AngioJet吸栓治疗静脉血栓效果显著。但是单独使用AngioJet吸栓治疗下肢深静脉血栓仍需提高疗效。安鹏等[19]研究显示，超声引导下腘静脉置鞘溶栓治疗下肢深静脉血栓可有效消肿患肢，安全有效。超声置管溶栓是在超声下将导管送至血栓中央，通过导管将溶栓药物直接送至血栓中央，以精准、高效溶栓的介入方法，具有创伤小、溶解率高等优点，可有效减少静脉性肢体坏死及肢肿的发生。

本研究对使用AngioJet吸栓治疗的下肢深静脉血栓患者实施超声引导下腘静脉置鞘溶栓治疗，结果显示，联合组造影剂用量及手术时间均明显低于吸栓组；与治疗前比较，两组治疗后膝上、膝下15cm双侧肢体周径差均明显降低，且联合组较吸栓组，降低更明显；联合组治愈率高于吸栓组，联合组住院时间较吸栓组明显缩短。提示，超声引导下腘静脉置鞘溶栓对AngioJet吸栓治疗下肢深静脉血栓可有效改善患者临床症状，减轻水肿，提高治愈率，促进术后恢复，缩短手术时间，减少造影剂用量，效果显著。提示超声引导下腘静脉置鞘溶栓联合AngioJet吸栓更加高效。与丁锦辉等[20]研究机械取栓与导管溶栓联合治疗急性下肢静脉血栓与单纯导管溶栓相比效果更好，能够更好的改善临床症状的研究结果一致。分析其原因，可能是因为超声置管溶栓具有以下优点[19]：(1)通过导管将溶栓药物直接送至血栓中央，操作更精准，对患者机体的伤害更小，术后肌力恢复较快，肢肿症状消退明显；(2)局部使用高剂量溶栓剂，溶栓时间短，血管通畅率较高；(3)导管置入溶栓可将导管头随时调动，针对性更强。同时，超声引导下可使术野更加清晰，利于手术操作，可在一定程度上减少手术时间，超声引导下腘静脉置鞘溶栓可通过将药物经导管侧孔对血栓直接起作用，使局部药物浓度较高，进而提高血栓溶解率；AngioJet吸栓用于范围广的左髂骨腘静脉血栓可有效减轻血栓负荷，将残余血栓抽吸，与超声引导下腘静脉置鞘溶栓联合使用可缩短溶栓时间、提高血栓清除率、减少出血及降低尿激酶剂量。二者联合可起互补作用，进而提高疗效。本研究还发现，2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义。提示超声引导下腘静脉置鞘溶栓较为安全，推荐临床使用。

综上所述，超声引导下腘静脉置鞘溶栓联合AngioJet吸栓治疗下肢深静脉血栓可有效改善患者临床症状，促进术后恢复，缩短手术时间，提高治愈率，安全有效。但是本研究纳入样本较少，缺乏大样本多中心研究分析其治疗效果，还需在以后研究中进一步完善资料，获得更加科学的结论。

◀