程国彭与江涵暾辨治咳喘之异同

2022-03-03翟慧媛王东旭

中医药导报 2022年10期

唐鸿，翟慧媛，王东旭

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏南京 210014）

程国彭（以下简称“程氏”），字钟龄，今安徽歙县人，主张“学贵沉潜，凡书理有未贯彻者，昼夜追思，有所悟即笔之于书”[1]，根据自身数年治医经验，“又于张、刘、李、朱四大家，贯穿融会”[1]，编成《医学心悟》。书中提出辨证八纲、治病八法、“伤寒主治四字论”（表、里、寒、热）及从“火”立论，创制了如止嗽散、月华丸、半夏白术天麻汤等名方。江涵暾（以下简称“江氏”），号笔花，浙江归安人，主张“以形求理，以简驭繁”[2]，“采仲景、东垣、景岳、钟龄诸家之说”[2]，融汇学医心得和临证体会，编成《笔花医镜》。书名解释：“疗一病可，疗千万病亦无不可，固不在多立病名，多立方书也。此所谓镜也。”[2]两位均为清代名医，所著之书皆内容中肯，层次分明，简明扼要，理论精辟，治法切于实用，对后世影响颇深。

咳与喘皆是肺系病主要症状，常伴随出现，均因肺气宣肃功能失常所致，故咳喘多并论。两者病名最早见于《黄帝内经》[3]。《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病……肺为咳”[4]。《素问·咳论篇》载：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”[4]《灵枢·五阅五使》云：“肺病者，喘息鼻张”[5]。笔者通过研读《医学心悟》《笔花医镜》，探得此二书学术观点有诸多相似之处，今试从辨治咳喘方面分析其异同。

1 八纲辨治的异同

《伤寒论》《景岳全书》体现了表里寒热辨治思想，张元素提出脏腑标本寒热用药体系。程氏通过深研《伤寒论》，概括出“表、里、寒、热”四字理论，并应用于咳喘辨治中。治疗表证，程氏创制了加味香苏散，用该方代替麻黄汤、桂枝汤治疗四时感冒；若兼喘嗽，加桔梗、前胡、杏仁降气化痰，止咳平喘；若干呕而咳，为表证未解，心下有水气，加半夏、茯苓温化寒饮。程氏强调咳嗽辨治需详细、慎重、准确，初期多由感受风寒引起，初治必须发散，但又不可发散太过。咳嗽如果作为伤寒兼症，宜用止嗽散加荆芥、防风、紫苏子宣肺散寒。少阳证、直中证、水气证兼咳嗽，都因感受寒水之气，所谓“形寒饮冷则伤肺”[5]。“寒邪侵于皮毛，肺气不得升降，故喘”[1]，此类属表寒证；内热闭结，胃热攻肺，肺不得肃降的喘，属里热证。

江氏吸纳了前人的经验，提出：“审为何脏何腑，是阴是阳，不乖乎表里虚实寒热之真，即知为心肝脾胃肺肾之疾。”[2]治疗上，表宜发散，里宜归经，寒宜温，热宜凉。江氏辨治咳喘的思路在卷二中得以体现，强调了确定疾病性质的重要性。“气之呼吸，自肺司之”，“咳证虽多，无非肺病”[2]，咳喘多从肺论治，江氏认为表、寒、热均可引起咳喘。肺部在表的症状为咳、嗽、喘，描述如下：“咳者，无痰而有声，气为邪遏；嗽者，有声而有痰，液已化痰；喘者，风寒闭塞。”用桔梗前胡汤治咳，止嗽散治嗽，加味甘桔汤治喘。寒证，多为外感，主要症状为恶寒、咳嗽；热证可表现为咳嗽浓痰，责之于火刑金而灼肺液。江氏认为肺部辨治还当分虚实。肺虚证可表现为肺虚不宁的咳嗽，金不生水而虚火上炎的气急，木火刑金而肺叶枯焦的肺痿。实证有顽痰壅塞的痰闭，胃经蓄水浸肺的喘证，风郁的哮嗽，火郁的喘胀及咳吐腥臭痰的肺痈。心、肝、小肠无表证，皆属里。小肠咳则为里寒证。膀胱部表证的临床表现有喘嗽。

此外，程氏提出“论病之源，从内伤外感四字括之”[1]，将咳嗽分外感、内伤两类。外感咳嗽有风寒初起、中寒入里、暑气伤肺、湿气生痰、燥气焚金等病因。内伤咳嗽的病因有气郁化火、肾经阴虚、变生虚热、尸虫入肺、食积化火、脾气虚弱等。程氏认为不能只从火论，当分外感、内伤。外感之喘还包括寒邪直中、暑热伤气、湿痰壅遏、燥火入肺；内伤之喘包括气郁化火、虚火上炎、土不生金、肾阳不足。

2 脏腑辨治的异同

《素问·咳论篇》提出“五脏六腑咳”，明确了脏腑分类法；孙思邈则确立了脏腑虚实辨证，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础[3]。程氏和江氏均采用脏腑辨证模式，就五脏六腑分别辨治咳嗽，成为两位医家重要的学术特点。《医学心悟》指出：“肺咳不已，则移于五脏，脏咳不已，则移于六腑”[1]。《笔花医镜》载：“咳嗽一症，受之者肺，而病又不独在肺。”[2]其卷二在脾、肾、肝、胃、小肠等多部均有涉及咳喘的辨治。

2.1 心部心肺同居上焦。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉……其直者，复从心系却上肺。”[5]赵献可《医贯》谓：“肺之下为心，心有系络上系于肺”[6]。心主血脉，肺主气，血脉运行靠肺气推动，心血助力肺气散布。若心气不足，血脉瘀滞，脉络不畅，肺失宣降可致咳喘；心阴亏虚、心火亢盛、心血瘀阻等亦可引起咳喘。《素问·痹论篇》载：“心痹者，脉不通……暴上气而喘”[4]。《素问·咳论篇》描述“心咳”为“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹”[4]。程氏认为心咳为风热上攻，用“止嗽散倍桔梗，牛蒡子”[1]治疗。其中牛蒡子归肺、胃经，具宣肺祛痰、清热利咽、消肿止痛的功效。江氏认为心之虚、寒、热，难为咳喘；心不受邪，实则邪入心胞络，症可为停饮、痰迷、暑闭。其指出暑闭表现为胸闷气喘、汗出，甚至神昏，论治“先以消暑丸灌之再用香薷饮加益元散”[2]。《诸病源候论》云：“心为诸脏主，故正经不受邪”[7]，《温病条辨》曰：“暑先入心，包络代受”[8]，均与江氏观点不谋而合。

2.2 肝部肝喜条达，主疏泄。病理情况下，肝气易郁而不畅，肝气上逆。“诸风掉眩，皆属于肝”[4]，内风多责之于肝。肝脉布两胁，肝肺经脉相通，肝气乘逆，肝风内动，上注于肺，肺则宣肃无权而咳。尤在泾所论“阴不足而阳有余，肝善逆而肺多郁”[9]。五行理论中金能克木，木能侮金，可致木火刑金。江氏指出：“肝之实，气与内风充之也……为咳嗽。”[2]程氏指出气郁化火可致咳喘，病机为平素忧思气结，郁怒化火，肝火上冲，上逆侮肺，伏痰随逆气上扰，肺肃降不及，病位在肝肺[10]。临证采用加味逍遥散治疗肝火上逆之喘，止嗽散加香附、贝母、柴胡、山栀治疗郁火上冲咳嗽。《医学心悟》记载：“咳而两胁痛，不能转侧，属肝脏。”[1]其用止嗽散加四逆散治疗肝咳，其中四逆散可疏泄肝气，解痉止咳。江氏与程氏辨治肝咳的学术观点相似，均认为肝部实证可发为咳嗽。《笔花医镜·肝部》载：“咳嗽者，木火刑金也，止嗽散加柴胡、枳壳、赤芍主之。”[2]2.3肾部“咳则腰背痛，甚则咳涎者，属肾脏”[1]。程氏认为肾咳多因冬季肾感寒，表现为咳嗽伴腰背疼，甚至咳吐痰涎，用止嗽散加附子治疗。《理虚元鉴》云：“金畏火克，火喜铄金……肺居膈上，其气清，其位高，火若上冲则治节失令，痰滞气塞，喘咳交加。”[11]江氏言：“肺主气，其性娇嫩，故与火为仇。”[2]肾为先天之本，虚证多见，肾精不足，真阴亏损，虚火上炎，消铄肺金，可致咳嗽。治疗上虚火可补，当以壮水为主。针对肾阴虚咳嗽，程氏采取分时间段治疗方法，早晨用地黄丸滋补肾水，下午用止嗽散去荆芥加知母、贝母以解火郁。江氏观点略不同，采用“六味地黄丸加白蜜、胡桃”治疗。其中六味地黄丸补其真阴，使水升火降；胡桃，入肾经，《本草纲目》谓其有“补气养血、润肺化痰、益命门”[12]之功；白蜜有清火解毒、润肺化痰功效。上述药物合用，共奏清火解毒、滋阴补肾、润肺化痰之效[13]。江氏认为喘与咳嗽病机一致，肾液久亏，不能制火而移热于肺，治疗是在地黄丸基础上加入知母、黄柏，起到补阴秘阳作用。即赵献可《医贯》所谓“滋其阴即所以降火，补北方正所以泻南方”[6]。早在元朝，著名医家朱震亨就提出“相火论”，善用黄柏、知母降阴火，补肾水。清朝吴谦在《医宗金鉴》中治疗阴虚所致火热喘急也用知柏地黄汤[14]。程氏提出：“定喘之法，当于肾经责其真水、真火之不足而主之。”[1]水亏火炎治疗也用知柏八味丸，而肾阳不足则用桂附八味丸。程氏、江氏均指出，喘虽肺病，其本在肾，肾经聚水而表现为喘息伴水肿，当从肾辨治，用金匮肾气丸。

2.4 脾部《素问·咳论篇》载：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”[4]脾居于右，脾气主右，脾病及胆，故右胁痛；肩背者，肺所主，脾病及肺，故痛引肩背，属于放射痛；因虚虚实实之理，故有“甚则不可以动，动则咳剧”[15]。程氏用止嗽散加葛根、秦艽、郁金治疗脾咳。葛根归脾经，秦艽利胆，郁金疏肝，诸药合用可解除右胁、项背疼痛。“人生存活之原，独脾土之功为最大”[2]。脾土乃万物之母，土不生金，可致咳喘。针对脾虚者，程氏、江氏均用五味异功散治疗。程氏在该方基础上加桔梗；江氏则用该方加北五味、牛膝治喘，加半夏治咳痰。《素问·阴阳应象大论篇》云：“中央生湿，湿生土”[4]，土虚生湿，湿困脾土，而为痰饮。《医学心悟》谓：“痰属湿，脾土旺则能胜湿耳。治痰如此饮亦宜然。”[1]江氏认为痰饮多为脾实证，脾经邪气壅盛，痰湿困脾，水液代谢失常，表现为“或停心下，伏两腋有声，咳则痛”[2]，拟方小半夏加茯苓汤。与程氏辨治“里饮”观点一致。

2.5 胃部胃肺密切相关：肺经源于中焦胃，胃消化传导水谷，脾输布精微，使肺的各项职能正常运行。病理状态下，胃气不降，影响肺肃降功能，肺气上逆；脾胃运化不及，水谷不化精微，上渍于肺，引起咳喘。《医学心语》对胃咳的描述与《素问·咳论篇》一致，提出“咳”“呕”“长虫出”三大症状。前两者临床常见，现代医家多认为主要指胃食管反流性咳嗽。程氏指出当肺胃同治，用“止嗽散去甘草，加乌梅，川椒、干姜，有热佐之以黄连”[1]。其中乌梅生津止渴；安蛔止呕；川椒温中止痛，杀虫止呕；干姜温中散寒；黄连清热燥湿；诸药合用共奏敛肺止咳、清上温下之效。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺”[4]。《金匮要略心典》载：“谷入而胃不能散其精，则化而为痰；水入而脾不能输其气，则凝而为饮；其平素饮食所化之精津，凝结而不布，则为痰饮。”[16]脾胃同为水液代谢的枢纽、痰饮之源。江氏认为胃虚证和实证均可为痰。虚证多因“土衰湿化”，脾胃虚弱，运化失职，制水无权，水液内停则为痰。《景岳全书》描述“胃虚生痰”为“夫人之多痰，皆由中虚使然”[17]。“阳道实，阴道虚”[4]，六腑属阳，胃为阳明，故胃多实。实证痰饮表现为“咳则痛，转侧有声”[2]。用“咳则痛”区分胃之虚实，符合江氏“胃之实，按胸则痛”[2]的观点。“转侧有声”是对痰饮流动性特征的描述。胃实证还可表现为“先肿后喘”。江氏认为乃“胃经蓄水”，治以五皮饮[2]。

2.6 膀胱部膀胱咳首见于《黄帝内经》：“膀胱咳状，咳而遗溺”[4]。膀胱咳相当于现代医学的压力性尿失禁。程氏主张用止嗽散加茯苓、半夏治疗，属肺脾同治之法，治肺一直贯穿始终，同时有从水气辨治之意。《笔花医镜》载：“喘嗽者，寒邪客于皮毛，肺气不得升降也。麻黄汤主之，轻者，止嗽散。”[2]这里与程氏的观点略不同。江氏认为膀胱为太阳腑，太阳乃六经之首，主皮肤而统营卫，是伤寒传经的第一关隘。肺主皮毛，具有防御外邪，护卫肌表职能。当寒邪侵袭太阳肤表，卫闭营郁，影响了肺气的宣发和肃降则喘嗽。江氏采纳了《伤寒论》太阳病篇关于“喘兼表实证”的论点：“太阳病……无汗而喘者，麻黄汤主之”[18]。麻黄、桂枝配伍，发汗解表，祛风解肌，宣肺平喘。

2.7 小肠部《素问·咳论篇》最早提出小肠咳：“心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失”[4]。生理结构上，小肠下口即大肠上口，小肠有受盛化物、泌别清浊的功能，其中浊者经小肠之气作用传送到大肠。后世医家对小肠咳有诸多诠释。明代张景岳《类经》这样解释：“大肠之气，由于小肠之化，故小肠受邪而咳，则下奔失气也。”[19]清代《素问悬解》解释为“小肠下陷”，“丙火之克辛金也”[20]。程氏、江氏辨治小肠咳的观点一致，均认为寒气客于小肠，小肠分清泌浊功能失常是主要病因病机，临床表现为咳嗽失气，方拟止嗽散加芍药。其中芍药能敛气入里，下归肠胃，起到利小肠，苦平泄其气的作用。

3 遣方用药的异同

3.1 程氏创立多个方剂，流传于后世《医学心悟》载有多个由程氏创立的名方，如止嗽散、月华丸、团鱼丸、加味香苏散、贝母瓜蒌散等。止嗽散是治疗咳嗽的代表方，临床应用广泛。程氏认为其可治一切咳嗽，不论外感、内伤还是脏腑咳均可随证加减。该方组方精要，药仅7味，温润平和，不寒不热，取效甚广，“无攻击过当之虞，有启门驱贼之势”[1]，准确体现了程氏的辨证思路。唐宗海对此方用药做了相关阐述，肺为娇脏，不耐受寒热，所以用紫菀、百部清热，陈皮、白前治寒；同时肺脏最易受邪，但不可过于攻伐，选用轻宣之药荆芥疏风解表，桔梗开鼻窍而喉窍自闭[21]。月华丸收载于《医学心悟》中，可滋阴润肺，止咳定喘，是阴虚咳嗽、肺痨久咳的圣药。该方是临床常用的抗结核名方，具有不易产生耐药性及减少抗结核药物毒副作用的优势[22]。团鱼丸源于卷三，具清热益气养阴之效，用于久咳、骨蒸潮热、形体消瘦而将成肺痨者。方中大团鱼性味甘平，补益虚损；知母、贝母、前胡、柴胡、杏仁配伍应用可清热养阴，止咳化痰。加味香苏散可发汗解表，兼行气滞，对四季感冒皆有效。

3.2 江氏斟酌用药轻重，细分药队列方《笔花医镜》强调辨证论治执简，斟酌遣方用药轻重。其卷二根据不同脏腑细分各部药队和列方成为该书又一特色。脏腑各部的药队区分补、泻、凉、温，根据药性缓急和药力不同进一步分“猛将”“次将”。笔者提炼出有关咳喘的方药，作了粗略归纳和分析。清膈煎用于心部“痰壅心膈”和肺部“肺实痰闭”[2]，方中木通归为泻心猛将，胆星、白芥子属泻肺猛将。麻黄汤用于肺部“肺实风闭而哮嗽者”及膀胱部“寒邪外袭而喘嗽者”[2]，方中麻黄纳入泻肺、温肺猛将及泻膀胱猛将，杏仁为泻肺次将。肺部列方中桔梗前胡汤治疗肺气闭塞闷咳，其中桔梗为泻肺猛将，紫苏子、杏仁、前胡、桑白皮归泻肺次将；黄芩知母汤治火嗽烦热，黄芩为凉肺猛将，栀子、天花粉、知母为凉肺次将，川贝母为泻肺次将。五味异功散用来治脾部“土不生金喘者”及肺部“肺虚不宁咳嗽”[2]，方中白术属补脾猛将，炙甘草归补脾次将，陈皮列入泻脾次将，人参为补肺猛将，治疗“木火刑金”咳嗽的柴胡、赤芍归属泻肝次将。肾部治疗“水亏火炎之咳喘”[2]用六味地黄丸和知柏地黄丸，熟地黄为补肾猛将，泽泻、赤茯苓、知母为泻肾次将，牡丹皮、知母为凉肾次将，山萸肉为温肾次将。胃部“土衰湿化成痰者”[2]用六君子汤治疗，其中白术归补胃猛将。江氏还将治疗“小肠咳”的赤芍列入泻小肠次将。

4 虚劳、妇人咳喘的辨治异同

4.1 虚咳当分四阶段程氏认为虚损多责之于风寒咳嗽引起的吐血，治疗当以止咳为先，所以将虚咳列为虚劳甲字号方。辨治分四阶段：（1）外感咳嗽，用止嗽散加荆芥、防风、紫苏梗疏散外邪；（2）肺气渐虚，用五味异功散培土生金；（3）虚实夹杂，变生虚热，有发生肺痨趋势时，用团鱼丸治疗久咳不止；（4）肺阴亏耗，虚损渐成，用紫菀散、月华丸滋阴降火，祛痰化瘀，清补兼施，止咳定喘。程氏认为虚咳当早发现、早诊断、早治疗，外感阶段为辨治重中之重，并再次强调止嗽散的重要地位。江氏的“虚劳论治”主要继承了程氏的经验。“虚劳之症，大症也”[2]，表现为吐血痰涌、肺痿肺疽、肺痨等病。江氏认为多因外感咳嗽失治，久咳伤肺，金不生水，肾水枯竭，虚火上灼肺金；或因本元不足，心血亏耗，肾水干涸，肺金痿弱不用。治疗方面江氏延用了程氏的四阶段法，同时强调药物疗效有限，重在养生调摄，“列方备择，仍在其人之能自养耳”[2]。

4.2 妇人咳喘重肝肾程氏称产后喘促为孤阳，属难治之症，因荣血竭脱，卫气无所依附所致，疗以滋补肝肾，益气养血，方拟六味汤加人参。六味汤与六味地黄汤药味相同，熟地黄剂量一致，其余药物用量略有区别。若厥冷自汗，加附子；口鼻起黑气及鼻衄者，程氏认为乃瘀血入肺，肺胃将绝，属危急重症，急服二味参苏饮可能有效。江氏产后喘促辨治观点与程氏一致。江氏的“女科证治”依旧延续了程氏的经验，认为妇人之症多因情绪郁结，郁久成病，而肝气为妇女之本，养血疏肝为主治之法。关于妇人咳喘论治不多，仅在室女、产后中有相关描述。室女天癸未至，“血枯则内热咳嗽”[2]；情窦久开，欲火内炽，相火刑金，可发为咳嗽。

5 临床应用

患者，女，46岁，2021年5月18日初诊。主诉：咳嗽1个月余。平素有过敏性鼻炎，1个月前至植物园赏花归来后出现咳嗽，呈阵发性干咳，日轻夜重，影响睡眠，咳剧小便不能控制，伴咽痒、咽痛、声嘶，无恶寒发热，无鼻塞流涕，无胸闷心慌，食纳一般，二便如常。自服药物（具体不详）后症状无改善。查体：舌淡胖，苔薄，脉弦细；咽红稍充血，扁桃体不大，心肺（-）。建议胸部CT检查，患者拒绝。西医诊断：过敏性咳嗽。中医诊断：咳嗽（风邪犯肺证）。治法：疏风解痉，止咳利咽，疏肝理脾，清热化痰。方选四逆散合钩薄过敏煎加减，处方：钩藤30 g，薄荷（后下）6 g，黄芩9 g，桑白皮10 g，青皮6 g，乌梅6 g，玄参9 g，浙贝母10 g，白芷6 g，防风6 g，五味子6 g，桔梗6 g，柴胡6 g，枳壳10 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，1剂/d，分两次口服。2周后回访，患者咳嗽、咽痒明显减轻，语声恢复。嘱不必续服，注意避免过敏源。

按语：对于肝咳，程氏描述为“咳而两胁痛，不能转侧”[1]。江氏指出：“肝之实，气与内风充之也。咳嗽者，木火刑金也。”[2]两位医家均认为可应用止嗽散加四逆散治之。风邪侵犯，咽喉不利，故咽痒、咽痛、声嘶；肺气上逆而作咳。患者夜咳甚，寐难安，根据子午流注学说，凌晨1时至3时足厥阴肝经当令，此时咳嗽属肝经病变，肝阴虚火旺，木火刑金，故可从“肝”论治。彭子益在《圆运动的古中医学》中指出咳嗽半夜交寅者可用四逆散治疗[23]。整体方剂以肝药为主，从清肝、疏肝、柔肝、理气、祛风、息风等多方面着手，使肝木恢复正常功能。四逆散疏肝理脾，泄肝气，清肝火，肺气火自降，咳自止。钩薄过敏煎为王东旭自拟方。钩藤入肝经，平肝解痉，与薄荷组成对药，共奏平肝祛风止咳功效；青皮、乌梅疏肝柔肝；白芷、防风祛风解表；黄芩、桑白皮、浙贝母清肺化痰止咳；桔梗上行保肺，五味子益气生津、敛肺止咳，玄参滋阴除烦。薄荷、白芷、防风为风药，味薄气轻、发散上升，具升散祛风、发越郁火特性，可疏解肝郁，条达木气。肝为刚脏，喜柔恶刚，故参入白芍、乌梅以柔之。玄参、五味子能滋阴养液，降火息风，使木体柔而用安。诸药合用共奏止咳之功。