魏晓娜教授基于“浊毒理论”治疗慢性肾衰竭经验*

2022-03-03魏宏宇李宗涛王洪月魏晓娜

中医药导报 2022年10期

魏宏宇，李宗涛，魏曼，冯忖，王洪月，刘欣，魏晓娜

（1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050090；2.河北中医学院第一附属医院/河北省中医院，河北石家庄 050013；3.黄骅市中医医院，河北黄骅 061110；4.河北女子职业技术学院，河北石家庄 050073）

慢性肾衰竭是指由于各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，导致肾脏出现明显萎缩，不能维持其生理功能。临床表现为肾功能损伤、蛋白尿、水肿、高血压、电解质紊乱等。积极治疗原发病、防治并发症、避免和纠正导致慢性肾衰竭进展的危险因素成为临床诊疗方向[1]。中医学治疗慢性肾衰竭突出强调整体观念、遵循辨证论治理论。魏晓娜教授，全国第五批名老中医药专家学术继承人，师承国医大师李佃贵教授，从事中西医结合肾脏病学临床及科研工作近30年，以浊毒理论辨治慢性肾衰竭，显著提高了临床疗效及患者生活质量。笔者有幸跟随魏晓娜教授学习，获益颇丰，现将其基于“浊毒理论”治疗慢性肾衰竭的经验总结如下，以飨同道。

1 浊毒理论概述

浊毒理论是李佃贵教授在慢性胃炎的治疗中创立的中医病因病机理论。浊者[2]，最初指水谷精微中稠厚部分和排泄的污浊之物。李佃贵教授认为浊与湿同类，取其秽浊黏腻之性。毒，最初指毒草。《金匮要略心典》中载：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”“毒”具有多种诠释，药气过盛可为毒，有“大毒”“小毒”之谓；六淫过亢可成毒。《素问·五常政大论篇》中载“湿毒”“热毒”即为湿邪、热邪偏胜所致。李佃贵教授认为，浊毒既可为外邪，也可作为内邪。作为外邪，其由自然界的秽浊之气，外感之毒而生；作为内邪，其为脏腑功能紊乱，气血阴阳失调而产生的病理产物，如湿、浊、毒。浊毒之邪作用于人体，循人体络脉体系由表入里，由局部至全身。

浊与毒极易相生互助；浊性黏滞，易结滞脉络，阻碍气机，缠绵耗气[3]；毒邪性烈善变，易化热耗伤阴津，壅腐气血。浊毒侵及人体，留滞于脏腑经络，日久燔灼津液，致脏腑败伤。其病期冗长，病久入血入络，可致瘀血阻络，更易耗血动血，败坏脏腑，而呈现虚实夹杂之证，且疾病顽固难愈，变证多端。

2 病因病机

中医典籍中并无慢性肾衰竭的特定论述。根据其少尿、无尿、水肿、乏力、恶心、呕吐等临床表现，本病属中医学中“癃闭”“关格”“溺毒”等范畴[4]。1997年《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》[5]以慢性肾衰竭临床症状颁布了“慢性肾衰”之病名。

魏晓娜教授认为慢性肾衰竭由浊毒致病，多属正虚邪实之证。慢性肾衰竭是由各类肾脏疾病发展而来，或因七情不畅，或因嗜食肥腻之品，或因年高体虚，致脾肾衰败；脾虚湿聚化浊，病程缠绵，病久损伤肾气，肾虚火不暖土，水液无法蒸腾；浊邪内停于机体，久郁化热，壅塞经络，致气机不畅，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，蕴久化毒；浊与毒相互搏结，进而耗伤脏腑气血津液，从而造成浊毒、津血停留，化生痰浊瘀血，从而造成浊毒瘀阻证。生理状态下，机体能及时排泄体内毒素。若毒素蓄积在体内无法及时排出，则易耗伤正气，加重脏腑功能失调，使气血运行失常。这时浊毒由病理产物进一步转为致病因素，从而呈现因虚致实，实更伤正。慢性肾衰竭患者经历了虚、浊、毒、更虚的过程[6]。因此，脾肾亏虚为病机之本，浊毒瘀阻是导致标证之因，终致本虚标实之象。

3 基于浊毒理论论治慢性肾衰竭

《医宗必读》中载：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”魏晓娜教授坚持以“双补双通”原则治疗慢性肾衰竭。“双补”即健脾、补肾；“双通”即化浊解毒，活血通络。故魏晓娜教授自拟健脾补肾化浊解毒方。健脾补肾化浊解毒方加减治疗慢性肾衰竭疗效确切。该方由黄芪、炒白术、积雪草、土茯苓、水蛭、莪术、石见穿、绵萆薢、酒大黄、水牛角丝组成。煎服法：1剂/d，水煎2次，共取汁400 mL，分早、晚2次温服。健脾补肾化浊解毒方功效主要有以下三方面。

3.1 健脾补肾《素问·至真要大论篇》云：“损者温之”。肾藏精，为先天之本，仰赖后天水谷精微的充养；脾为后天之本，脾脏也需依赖肾阳的温煦以推动气血化生。脾胃为中焦气机升降的枢纽，故健脾益气，使胃纳正常，清气得升，浊气得降，正气存，化源充，阴精内藏，以助肾之气化。临床诊治慢性肾衰竭患者时应注重先后天共补，脾肾同调。方中黄芪甘温，宜重用。张锡纯云：“黄芪能大补肺气，以益肾水之源”，可益气生津升阳以顾护先天生机之根，既能达表固卫，又能充络摄血。黄芪补而不滞，缓缓图之，可达清补之效。黄芪佐以炒白术，共行运化水谷、健脾益气、利水消肿之功，以后天养先天以补肾。现代药理研究发现，黄芪、炒白术可减少尿蛋白，增强机体免疫功能，增加肾脏血流，从而能减缓肾功能衰退，保护肾功能。白术有抑制炎症因子生成、调节免疫、抗肿瘤的作用[7-8]。

3.2 利水祛湿，化浊解毒《医门法律·关格门》中主张釜底抽薪、批郤导窾，强调浊毒应疏导通利，给病邪以出路[9]。脾制水，肾藏水，脾肾二脏功能失常则水谷运化失司。水液代谢失调，聚而成湿停于体内，蕴浊蕴毒而致本虚标实之证。浊毒蓄积于体内，更加影响脾的升清降浊、肾的气化蒸腾，困遏清阳，则可见头重昏蒙，疲乏，口苦黏腻；浊毒蕴于中焦，则见脘腹胀满、胸闷痞满，食少纳呆，恶心呕吐；浊毒阻于下焦，则身体困重，下肢水肿尤甚，大便黏腻不爽。方中土茯苓味甘性平，长于利水祛湿、解毒化浊，兼能入络，泄肾中浊毒。慢性肾衰竭“久病入络”，活血通络更利于浊毒外泄[10]。积雪草性寒，归肝、脾、肾经，具有清热利湿、解毒消肿、活血疗疮之功。绵萆薢味苦性平，具有利湿去浊、祛风除痹的功效。水牛角丝味苦咸性寒，清热凉血，解毒化浊。四药合用既可增强解毒除湿之功，又可助浊毒从二便而解。研究表明，积雪草能够调控多种细胞因子的表达，对致肾小球硬化的纤维因子有明显的抑制作用[11]。绵萆薢具有显著降尿酸、保护肾脏、抗炎镇痛、免疫调节及抗骨质疏松等作用[12]。土茯苓能选择性地抑制细胞免疫反应，抑制系膜基质增生，延缓肾衰竭的进展[13]。水牛角丝具有抗炎作用，能提高人体免疫功能[14]。

3.3 活血化瘀，通经活络慢性肾衰竭病久缠绵，患者正气亏耗，气血化生乏源，而推动无力致正虚血瘀，正如《素问》中记载：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛”。另外病久脏腑湿邪停聚，化为浊毒，困阻三焦，影响血液运行，血液凝滞成瘀，聚积于肾络[15]。夹瘀血者，多见面色黧黑，口唇、爪甲青紫，肌肤甲错，腰部刺痛，舌质紫暗，有瘀斑，脉沉细涩。慢性肾衰竭瘀阻肾络证患者病理形态学常见微血管病变、毛细血管基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管间质纤维化[16]，故在健脾补肾化浊解毒方中加入活血化瘀之品可促进肾脏微循环，保护残存肾单位。张景岳言：“大黄……欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服。”生大黄苦寒峻下之功强于酒大黄，为浊毒瘀滞大便不通患者的首选，但慢性肾衰竭患者病久体虚，生大黄易损伤脾胃阳气，故方中采用酒大黄活血化瘀，兼顾通腑。酒性走窜，可引药性上行，下走肠道，尤适用于慢性肾衰竭病久气虚血瘀的患者[17]。石见穿性凉，归胃、肝、肺经，可清热利湿，活血化瘀止痛，散结消肿。水蛭、莪术破血逐瘀，搜邪通络以增强活血化瘀之力，使瘀血去，新血生。药理研究发现，酒大黄具有抑制肾小管内皮-间充质转化，抗肾脏纤维化作用[18]。石见穿对机体免疫系统具有双向调节的作用[19]。莪术能够抗炎、抗肾脏纤维化、改善肾脏血流灌注[20]。水蛭可降低尿蛋白，减轻肾小球损伤，降低血肌酐，延缓肾衰竭进展[21]。

魏晓娜教授针对慢性肾衰竭虚实夹杂的复杂病机，灵活运用中医外治法，辅以中药直肠滴入以通腑泄浊，为慢性肾衰竭的诊疗提供了完整的方案。

中药直肠滴入通过肛门使药液直接进入肠道，利用肠壁组织半透膜特性，药物通过弥散及超滤作用清除血中分子物质，促进氮代谢产物的肠道排泄，从而降低体内肌酐和尿素氮水平[22]。魏晓娜教授自拟通腑泄浊方。方中大黄、芒硝、土茯苓为君药，解毒化浊；红花、莪术、当归、川芎为臣药，养血化瘀；煅牡蛎收敛固涩，防大黄攻泄太过，力不伤正；地龙、僵蚕舒筋活络，共为佐使药。其中大黄用量需根据患者体质、大便次数调整，患者每日大便2～3次为宜。针对恶心、呕吐较重，不能口服中药，或有高钾血症者，需严格控制摄水量，防止因水肿加重肾脏负担。

4 验案举隅

患者，男，67岁，2021年2月27日初诊。因“发现血肌酐升高4年，加重伴双下肢水肿3 d”就诊。患者4年前无明显诱因出现周身乏力，伴双下肢水肿，就诊于某社区门诊，查血肌酐127 μmol/L，口服金水宝片。此后患者定期复查肾功能，未予专科系统治疗。4个月前，患者双下肢水肿加重，血常规及生化检查示：血红蛋白108 g/L，尿素氮11.4 mmol/L，血肌酐254 μmol/L，计算eGFR 25.02 mL/（min·1.73m2），诊断为慢性肾脏病4期，予降血压、纠正贫血、保护肾功能、改善肾脏微循环等治疗后好转。3d前患者双下肢水肿加重，就诊于我院门诊，查生化检查示：白蛋白36.2 g/L，尿素氮10.4 mmol/L，血肌酐269 μmol/L，尿酸463 mmol/L，β2-微球蛋白6.18 mg/L；尿常规：尿蛋白（3+），潜血（+）；血常规：红细胞计数3.5×1012/L，血红蛋白101 g/L；泌尿系超声示：左肾大小约83mm×42mm×38mm，右肾大小约85mm×33 mm×32 mm，双肾体积明显缩小，实质部回声增强，皮髓界限不清晰。血糖、血脂、甲状腺功能八项未见明显异常。刻下症见：双下肢水肿，周身乏力，腰膝酸软，纳差，不思饮食，寐可，尿中泡沫多，夜尿2～3次，大便黏腻，每日一行，舌暗红，苔白腻，脉沉弦。西医诊断：慢性肾脏病4期。中医诊断：慢性肾衰；辨证：脾肾阳虚，浊毒瘀阻。治法：健脾益肾，化浊解毒。处方：黄芪30 g，麸炒白术15 g，麸炒山药15 g，麸炒熟地黄10 g，淫羊藿10 g，土茯苓20 g，绵萆薢20 g，积雪草30 g，六月雪15 g，大黄（后下）9 g，莪术9 g，水蛭3 g。7剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分2次温服。嘱患者7 d后复诊，并避风寒，优质低蛋白饮食。

2诊：2021年3月6日，患者服药后水肿减轻，纳食改善，仍倦怠乏力，时有畏寒，腰膝酸软，尿中有泡沫，夜尿频多，大便日行一次，质稀。舌暗，苔白，脉沉。前方加杜仲12 g，续断15 g，桑螵蛸9 g，桂枝12 g，淡附片6 g，改大黄为酒大黄（后下）12 g。14剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分两次温服。予中药直肠滴入通腑泄浊方（大黄、牡蛎、土茯苓各30 g，当归、槐米各20 g，醋莪术、地龙、炒僵蚕各15 g，红花、川芎各10 g，芒硝9 g），1剂/d，水煎取汁分2次保留灌肠，每次150 mL。并嘱患者若大便次数达3～5次，可食50～75 mL热粥，不可多食。

3诊：2021年3月20日，患者精神可，诉乏力减轻，纳食改善，大便成形，每日约3次。生化检查提示：白蛋白40.1 g/L，尿素氮8.4 mmol/L，血肌酐189 μmol/L，尿酸414 mmol/L；血常规：血红蛋白113 g/L。效不更方，以求长效，继服2诊方14剂，并予通腑泄浊方保留灌肠。此后以2诊处方加减服用5个月余，偶有体倦乏力，腰膝酸软，血肌酐波动在102～139 μmol/L，自诉精神状态、体能均较前改善。

按语：本案患者为老年男性，随着年龄渐长，脾肾亏虚，加之久病虚劳等因素，肾气不充，固摄无权，气化不利，出现腰膝酸软、乏力、夜尿频多等症状。又因肾元亏虚，开阖失司，脾胃升降失常，日久化为浊毒。方中黄芪健脾益肾，固摄精微，利水消肿；麸炒白术既补气健脾又燥湿运脾，使脾胃运化得力，燥湿得济；麸炒山药为平补之品，入脾经而助脾，入肾经而固肾，有补益脾肾之妙；熟地黄益肾补血，有阴中求阳之意。“肾如薪火，脾如鼎釜”，脾只有得肾阳的温煦，才能运转正常。淫羊藿补肾阳之本，配伍川芎，既制熟地黄、淫羊藿滋腻碍胃，又达活血化瘀之效；土茯苓、绵萆薢、积雪草利湿解毒；水蛭通络走窜；莪术增强活血行气之功；诸药合用，使浊毒得下，精气得充，瘀祛新生。2诊时，患者诉水肿减轻，纳食改善，提示中焦气机升降有权，正气渐充；但仍腰膝酸软，夜尿频，故予杜仲强腰膝；续断补肾助阳强筋骨，以助肾中元阳；桑螵蛸补肾固精缩尿；桂枝、淡附片温通经脉，助阳益肾改善患者夜尿频、畏寒症状。魏晓娜教授在治疗老年慢性肾衰竭时尤为重视大黄一药的灵活应用。初诊时，因势利导，使邪有出路，使用大黄通腑泄浊，推陈致新。2诊时患者大便次数虽没有明显改善，但考虑患者脏气衰弱，虚不受攻，生大黄易损伤脾胃阳气，犯虚虚之戒[23]。魏晓娜教授遂改用酒大黄增活血化瘀之力，增加中药直肠滴入以通腑泄浊，化浊解毒。本案除了注重用药配伍外，还嘱患者“得快利后，当以小量糜粥自养”以保护胃气，扶正祛邪与顾护脾胃双管齐下，使正气存，而后气血生，生机乃复。