张常喜运用温阳益气通络法治疗激素依赖型气道疾病经验浅谈*

2022-03-03马琴平昕翀张常喜

中医药临床杂志 2022年10期

马琴，平昕翀，张常喜

1 宁夏医科大学中医学院宁夏银川 750004 2 甘肃中医药大学甘肃兰州 730000 3 宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院宁夏银川 750021

随着经济现代化带来的环境问题加剧、人民饮食结构改变及体质锻炼缺乏，呼吸系统疾病患者日益增多，为医疗发展和社会经济带来沉重负担[1]。呼吸科门诊常见气道病患群体以变应性鼻炎、鼻炎哮喘综合征、慢性阻塞性肺病为主，临床患者多通过糖皮质激素局部或全身应用以获得症状长期缓解，但普遍存在应用激素后免疫功能下降，素体易感邪加重，最终形成恶性循环，受机体激素撤退性困难，伴随下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）功能抑制，出现畏寒肢冷，气短乏力、腰酸困、尿频等肺脾肾气阳虚证[2]。张常喜主任医师系宁夏中医研究院呼吸与危重症科主任，宁夏医科大学硕士研究生导师，享有自治区特殊津贴，师从首都名医武维屏，擅长中西医结合治疗呼吸系统疾病，临床经验丰富，尤其针对激素依赖性气道疾病安全撤药和治疗减停方面疗效确切。张师认为此类疾病多以寒、痰、瘀为主，笔者跟师学习，现总结导师应用温阳益气通络法治疗激素依赖型气道疾病的经验并介绍如下。

病因病机

因各种原因而长期、全身、大剂量应用皮质类固醇的患者，虽有“水牛背”、“满月脸”及食欲亢奋等一系列阳实表现，但大多伴乏力明显，此谓形盛气虚，其实是气虚、阳气亏损太过而致。中医学认为激素属纯阳之品，具有温热之性，归属肾经[3]，长期摄入不仅导致“壮火食气”，耗伤人体的正气，阳气外泄，日久则阳亏太过，导致虚阳外逸，常表现出一派真寒假热、真虚假实之象。激素撤减或停药阶段，肾阳失于温养，阳虚益甚，人体阴阳紊乱，机体不能耐受，故撤药失败。张师结合多年临床经验认为，激素依赖型气道疾病本为阳虚，责其病因非独属肺脾，当以下为本，内为本。相火伏藏于肾，真阳涵养于内，为全身阳气之源，起着温煦、防御、气化以及固摄等功能，内可化生气血津液等精微物质维持脏腑经络生理机能、制约内寒，外可抵御寒邪入侵。一旦肾阳虚衰，五脏六腑皆虚，内寒外寒交袭，易为阳虚寒盛之体，阳气不能达于肺，肺失温养，宣降失调，气逆于上，则发喘咳；元阳匮乏，气化失司，不能壮火暖土，可致脾失健运，水湿内停，从而痰浊内生；肺为水之上源，主行水，阳气亏虚卫外不固，邪气入侵，气机壅塞，水道不利，治节无权，水湿内停，成饮、成痰；痰储于肺，肺朝百脉，助心行血，主生宗气，痰浊内阻，宗气无以行血，痰瘀互结，瘀滞于肺络，从而使病情加重，常累及鼻、咽、喉。此类患者常表现为咳嗽咳痰、喘憋、胸闷、气短，或喷嚏连连，或咽痒，伴有下肢痿废、形寒肢冷、精神疲匮、脉象沉迟，亦有患者脉象浮滑，但总属本虚标实之证。常需口服或吸入糖皮质激素以对症治疗，终致HPA轴抑制，加重寒体阳虚症状，无法使患者在长期治疗中获得理想收效，出现不良反应时也存在激素撤退困难等复杂情况。

治疗法则

“存得一分阳气，便有一分生机”，激素依赖型气道病其基本病机为肾阳亏虚，从而痰瘀交阻，导致气道感邪而发，张师强调以温阳益气通络为治法，以达到治疗气道疾病激素增敏或改变激素撤退困难现状。具体分以下5条。

1 温肾散寒，扶正驱邪

肾存“元阳”“元阴”为一体，是人体阴阳之根本，《石室秘录》[4]云：“心得命门而神明有主，始可以应物，肝得命门而谋略，胆得命门而决断，胃得命门而能受纳……肺得命门而治节”，一旦肾阳亏损，鼓动乏力，则周身气阳乏竭，五脏六腑皆失于温煦，内不能生、行、运精气血津液，外不能抵御虚邪贼风，五脏真元不通，百病遂生。若元阳充沛，肺治节有力，气、血、津、液平衡协调，身体强壮，则“正气存内，邪不可干”。且肺肾同主气，肾阳充足，摄纳有权，才能呼吸均匀，并保持一定深度。若肾阳不足，阴阳失衡，会导致肾不纳气，且化气无源，从而使肺气失于肃降，表现为呼吸浅短、喘促，甚至引发伏痰，痰气交阻，肺气失宣而致哮喘[5]。反复咳、痰、喘、呼吸困难，削阳耗气，元阳益虚。近年来中药三步序贯疗法在激素依赖型气道疾病中应用较多，尤为重视温补肾阳，此法不仅减少激素撤减过程口服激素用量，同时能有效恢复 Th1/Th2 平衡、TGF-β1/Smad信号转导平衡及机体HPA轴功能，从而抑制气道重塑，改善肺功能，减轻临床症状[6-8]。现代诸多名老中医（吴银根、韩明向、洪广祥等）都认为温肾法在治疗激素依赖型气道疾病具有必要性[9-11]。故导师认为治疗首先要温补肾阳，扶助正气，从而达到散寒驱邪目的。肺肾得温，外邪自出，病自安。

2 益气化痰，宣痹通阳

肺肾各守水之上、下源，二脏协调，对于人体的津液代谢有重要的意义。肾阳充沛，“阳化气”，气能行津，痰自去。若肾阳不足，无以蒸腾，气机失衡，肺、脾、肾与三焦功能失调则津液不布，痰饮内停，气机痹阻于内，胸阳失宣，则发胸闷、胸痛、畏寒之状，浊阴上逆，咳而为痰。武维屏教授重视益气化痰活血法，研制出芪蛭益肺颗粒，并证实在改善中重度COPD患者气道重塑，减缓气流受限的进展方面疗效显著[12]。导师在继承吴老学术思想基础上，认为激素依赖型气道疾病常伴阳虚气弱之象，本虚标实，治痰当气阳并补。通过温阳益气，使津液推动有力，水、饮输布正常，以达宣通阳气、化痰去实邪之标。

3 调畅气机，活血通脉

张景岳认为“然血必由气，气行则血行”，方贤在《奇效良方》亦指出：“气塞不通，血壅不流，凝血蕴里”，真阳虚则元气无力鼓动，痰气交阻，宗气不能贯心脉而行气血，血行瘀滞，肺络受阻，瘀血与寒痰相互搏结而壅塞于气道，胶结难解，并形成恶性循环，导致激素依赖型气道疾病难以根治。导师认为在补阳的同时，调畅气机是气血同调的关键，以此实现通阳散瘀而无滞涩郁痹。《格致余论》云：“司疏泄者，肝也”。《读医随笔》[13]亦云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气益鼓舞之，始能调畅而不病”，对于激素难撤退型气道疾患，除阳虚寒盛体质外，常见情绪郁闷，久之肝失调达，故针对这类患者，畅调枢机当建立于调达肝气、肃降肺气，肝气升于左，肺气降于右，升降适宜，出纳交替，故气机舒解，脉道通利，血液畅流周身，则咳嗽止，病自愈。武老善用调肝理肺法治疗慢性气道疾患，如哮喘宁颗粒临床效果显著，研究发现其可通过调控HPA轴功能，减轻气道炎症反应，亦可增敏大鼠肺组织糖皮质激素受体（GCR）的特异性结合率和GCR mRNA的表达[14-15]。故导师临床上以补肾阳为基础，佐以调肝理气之药治之。

4 疏风通窍，解痉通络

从风论治气道疾病已成为学界共识，导师认为，激素依赖型气道疾病反复发作，内虚是始动因素，外风在此基础上引动内风，此亦当兼顾。风邪具有走窜不定，临床症状复杂，常与寒、痰、瘀合而致病，其性开泄，易袭阳位，腠理疏松，卫气不固，肺卫失和，则见胸闷喘憋，咳嗽咽痒，鼻塞流涕、鼻咽作痒、咳逆上气等症状，此为外风，可加以玉屏风散以疏风解表通窍。病久则气不通、血不行、津液不能输布，瘀浊寒痰胶固，壅塞经络，则见胸闷喘憋、呼吸困难，此为内风，需借虫蚁之类搜剔窜透，而非草木之品所能宣透，经行络畅，浊去凝开，邪除正复，临床上张师经验用全蝎或蜈蚣（研末服）、地龙、蝉蜕以达到解痉通络，平喘止咳之效。现代药理实验证实该虫类药可抗组胺、气道慢性炎症、改善微观血瘀状态，进而抑制支气管平滑肌痉挛，发挥镇咳、祛痰、定喘、抗过敏、增强免疫作用[16-18]。

5 顺应四时，以平阴阳

导师认为激素依赖型气道疾病患者体虚而多病，更需法于自然，顺应四时更迭以补养阴阳，遵循昼夜晨昏以调养气血，达到“阴阳和，气血调”的状态。“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气己虚。”张伟教授[19]亦指出，内源性糖皮质激素的分泌规律与人体阳气运行规律相似，都具有昼夜节律性，午夜时分泌量最低，清晨时分泌量最高，能维持人体正常生理机能，发挥着“少火生气”的作用，故而顺四时晨昏规律，方能达到机体修护、自愈作用。

经验用药

导师针对激素依赖型气道疾患肾阳亏虚者，其中亦包含肺肾阳虚、脾肾阳虚、肺脾肾阳气皆虚者，常以桂附地黄汤和二仙汤加减。肾为水脏，相火涵于肾水而温煦之，相火，下焦胞络之火，元气之贼也，肉桂和附子，意在温阳潜纳，一方面补肾温阳，另一方面引虚浮上越之相火归元，为治疗此类患者之君药。熟地强真阴，萸肉滋补肝肾之阴，山药可补脾肺肾三脏，三者相伍助肾阴生化；佐以泽泻，化浊渗湿，利于补益药填补肾阴。值得注意的是张师选用酒萸肉重在其敛脱之效，阳虚重者或阴阳两虚者，一味温阳助火，疗效不能持久，唯加之萸肉可敛护相火，获得可靠疗效。标本兼顾、补泻兼施，可使肾阳得助、咳喘得平；辅以二仙汤温肾阳、补肾精，方中仙茅、仙灵脾辛温助命门，巴戟天温助肾阳、强筋骨，性柔不燥，可助二仙温养之力，能有效改善腰酸困、疲惫、两足欠温、畏寒等症状。同时导师方中必用柴胡，以升阳解郁，宣通气血，附子、柴胡二药相伍，附子温纳之效可助柴胡调达枢机，气机调畅更利于温肾助阳，共奏助阳宣通、调达气机之功。

同时导师兼顾患者的次症，如口干、口渴甚，酌情加熟地黄、五味子等；恶风明显加防风、白术、紫苏叶等；咳脓痰者，加干鱼腥草、竹茹等；咳喘甚，喉中痰鸣，或咽痒、鼻痒、耳底痒者，导师善于虫类药物的运用，如使用蝉蜕、僵蚕、蜈蚣、全蝎，取其搜络祛风之功；气憋甚者，可加旋覆花、茜草以降气通络；乏力明显，加黄芪、红芪、白术等；腰痛乃至及全身筋骨萎软无力，加烫狗脊、续断、伸筋草等以补肝肾、祛风活血；肺表里于大肠，故兼见腹胀、大便不通者，重用大黄，大黄与附子向伍，清泄腹实积滞，而不伤脾肾阳气；若兼见呕恶、心烦，则加黄连；若仅腹胀，加龙胆草即可。

病案举隅

患者，女，45岁，2021年2月23日初诊。有“芒果”过敏史，患者6年前淋雨后出现阵发性剧烈咳嗽，伴胸闷、喘憋，曾就诊于宁夏银川市某三甲医院，行胸部CT示：双肺纹理增粗；肺功能检测示：FEV1/FVC：72.3，提示气道阻力增高；一氧化氮测定示：FeNO：64.8ppb，CaNO：3.4ppb。支气管舒张试验阳性，嘱其平素规律口服多索茶碱、吸人布地奈德治疗，但病情控制差，反复易感，多次住院予甲泼尼龙抗炎平喘治疗。近半月因受凉感冒后诱发哮喘发作，晨起喘促，咳痰色白、量多、呈泡沫状，乏力明显，时感胸闷，形寒肢冷，腰背尤甚，服用上诉药物后喘促症状未见改善，咳甚呕吐，寐而易醒，食纳差，小便频，大便调，舌淡苔薄白，根厚腻，脉沉细。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断：哮病（肾阳虚证）。治则：温补肾阳，化痰定喘。处方：熟地黄25g，山药15g，酒萸肉20g，盐泽泻12g，茯苓15g，牡丹皮9g，肉桂10g，附子15g（先煎），仙茅，淫羊藿10g，细辛3g，白芷6g，炒芥子18g（打碎），炒紫苏子10g，黄芪30g，党参片20g，茺蔚子20g，全蝎3g（冲服），北柴胡6g，甘草片15g，炒苦杏仁10g。7剂，1剂/d，水煎服，400mL，分早晚饭后分服。

2021年3月1日二诊。患者诉胸闷明显减轻，喉中痰少，现偶有咳嗽，怕冷改善，夜寐一般，舌淡苔薄白，脉细。处方：原方炒芥子减量为9g，加防风、白术各15g，继服14剂。

2021年3月15日三诊。已无明显畏寒，舌脉同前。守方继服14剂，诸症去，后随访半年，未见急性发作，且布地奈德安全撤药、停服多索茶碱。

按：张师认为，该患者素有哮疾，常年依赖激素纯阳之品以控制病情发作，易出现“壮火食气”的不良反应，故素体偏寒；当风寒外袭，则易引动伏痰致痰壅气道，肺失宣降，继而出现喘促、胸闷、咳嗽、咳痰症状，结合患者畏寒肢冷，尿频、舌、脉象，辨病辩证为中医哮病-肾阳虚证。此为肾阳虚为本，寒痰瘀聚肺是标；不治其本，则无以绝痰瘀之源；不治其标，则不能开气脉之闭，宜当标本兼顾，在解表散寒、止咳化痰平喘同时，重在温肾阳之气，故以桂附地黄汤和二仙汤加味，以附子、肉桂为君药，“益火之源，以消阴翳”；臣以黄芪、党参、山药、熟地黄、酒萸肉、仙茅、淫羊藿、炒芥子、紫苏子、北柴胡、炒苦杏仁等药，前者助君药以温补肺、脾、肾，后者理气开泄，起降气化痰，止咳平喘之功；获苓、泽泻和丹皮、茺蔚子、全蝎共为佐药，有通阳化气、行瘀利水、祛风通络以治标之功，使有形之痰易于咳出，使甘草协同诸药，标本兼顾、补泻兼施，可使肾阳得助，故服药7剂后患者咳喘明显好转，效不更方，前方加白术可助黄芪以升提中气、补益肺气、顾护卫气，加防风有玉屏风散之意，在临床中发现防风有补中益神之效，对于激素依赖型气道疾病患者的疲乏症状疗效显著与黄芪相伍亦有升阳益胃汤之意。继服28剂，使得邪去正复，人体气血畅达，故咳嗽止，诸症消失。