史正刚运用温肺运脾法治疗小儿肺系疾病经验介绍

谈慧媛，史正刚，尉苗苗，崔润芝

甘肃中医药大学中医临床学院 甘肃兰州 730000

寒邪是中医学中很常见的致病因素，有外寒和内寒之分。古医籍将经皮毛受寒的途径称为“外寒”，由消化道感寒的途径唤作“内寒”，故外寒指外感六淫中的寒邪，内寒则由人体内产生。寒邪是引起肺系疾病极为重要的病因，常单独或兼夹他邪致病，《灵枢·邪气脏腑病形篇》首见“形寒饮冷则伤肺”之说，此句中“形寒”即外寒，“饮冷”则指内寒。小儿常见的肺系疾病有肺炎、咳嗽、哮喘等，史正刚教授临证三十余年，认为形寒饮冷与脾运失健是小儿肺系疾病发生发展的重要病因，擅长运用温肺运脾法治疗小儿肺系疾病，临证常获良效，现汇报如下。

理论依据

外感寒邪，内伤生冷，外有寒邪侵袭，内有寒饮食摄入，如此则寒邪伤中，脾虚不运，外内合邪，客肺致病，即所谓“两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”。

1 外寒客肺

人体外感寒邪的途径有多种，换季寒温交替、活动出汗受风、暑天空调制冷等均可使寒邪从皮毛口鼻而入致“形寒”，肺主皮毛，开窍于鼻，故形寒伤肺，正如《素问·咳论》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”；又因肺为华盖，其位最高，易受邪侵，加之小儿肺常不足，且肺为娇脏，肺叶娇嫩，不耐寒热，故外邪袭人，最易伤肺，六淫邪气中又以寒邪伤肺最为多见[1]。若有邪气来犯则外有虚邪贼风，内有肺脏不足，两虚相得，寒客于肺，《灵枢·百病始生》篇：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。又寒为阴邪，主收引、凝滞，故人体感寒常致腠理闭塞，外邪束表，肺气不得宣降，轻则咳嗽，重则气喘，从而引发肺系疾病。

2 寒饮伤肺

寒饮食入胃，长期纳寒饮凉，过食生冷，一者人身之阳气被伤，寒则生湿，湿聚痰生内储于肺，肺气不利，痰涌气道必致咳嗽咳痰；再者母病及子，脾病犯肺，而见肺系诸症，如高世栻所说：“土灌四旁，痹则土气不灌，气惟上逆，故咳”；三者手太阴肺脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，由此可见寒饮食入胃后循经伤肺，其所生之寒气通过肺脉循行，经胃至肺可引发肺系诸症。

3 寒邪伤中

脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得脾阳温煦则内运健旺。长期纳寒饮冷易致寒气入体，使中焦脾胃受寒，脾阳不振，其运化水液力量减弱，水饮内停，聚而形成痰湿，而脾恶湿困，故生冷之物最易伤脾。小儿为稚阴稚阳之体，各脏器成而未全，全而未壮，其脾常不足，对于饮食物的质地、寒热、口味等均有要求。脾主运化，若小儿贪凉饮冷或家长喂养不当，均可使脾运不及，水谷不化精微，留而成痰，上渍犯肺，导致咳嗽痰多，肺脾为子母之脏，寒邪客肺后常子盗母气而伤脾，亦使脾运失健。临床多种小儿肺系疾病常因寒邪伤中而反复发作，迁延难愈。

治则治法

史正刚教授认为小儿肺系疾病病位不止于肺，治当肺、脾、肠三脏通调[2]。对于外感病证不单祛风解表，也结合小儿生理特点，治疗时常兼顾他证，随证施方，灵活化裁。临证总以祛风散寒、消风化痰、运脾行滞三法为多。

1 祛风散寒法

小儿外感病初期，外邪客肺，邪气在表，以风寒证为主，治需祛风散寒。常见症状有恶寒重、发热轻、无汗、咳嗽、鼻流清涕、痰白质稀，无咽红咽痛，诸症于活动后加重。因伤于风者，上先受之，肺先受邪，故治当以肺为主，又风邪善行，为百病之长，外来邪气常以风为先导，病初携寒致病而成风寒之证，故治以祛风散寒为大法，使用发散风寒药。史正刚教授临床常用治疗外感风寒证的药对有旋覆花-防风，两药一降一升，以温肺祛风；羌活-白芷以解表祛风散寒；僵蚕-蝉衣以祛风利咽。

2 消风化痰法

笔者随导师临床跟诊过程中发现小儿肺系疾患中属风痰证者最为多见，具体又有风痰内郁、痰郁化热之别，风痰者消风化痰，痰热者祛痰清热。临床常见咳嗽咳痰、喉间辘辘有声、喘息鼻鸣等症。患儿着风受凉后，因风为阳邪，易袭阳位，首先犯肺，使肺主行水之生理功能失用，津液输布不利故而形成痰饮，内储于肺，与外来风邪相合形成风痰之证，史正刚教授常用白芥子、前胡、姜半夏、陈皮以消痰，防风、荆芥以祛风。若初起之时未能及时诊治使痰饮郁而化热形成痰郁化热之证，则用浙贝母、全瓜蒌、淡竹茹、天竺黄、桔梗、海浮石等清热化痰。

3 运脾行滞法

小儿脾常不足的特殊生理特点使其罹患外感肺系疾病的同时常伴有痰食内滞、脾虚夹积之证；又因西北地高气寒，久居寒凉之地则易生胀病，如《素问·五常政大论》云“高者气寒……故适寒凉者胀之……下之则胀已”。小儿神识未开，饮食不知自节，积于胃肠影响睡眠，而见寐中翻身踢被，夜眠哭闹易醒；眼胞属脾，称为肉轮，脾虚血少则见患儿眼袋色暗发青；又肺与大肠相表里，肺失肃降，累及大肠，外感患儿多有大便干结，数日一行之症；此外家属常诉患儿有食少纳呆、消化不良等症，望其舌苔多垢腻，如此诸症皆为脾失健运、饮食积滞之象，故而史正刚教授在治疗疾病过程中不忘运脾消积除胀。常以保和丸为基础方进行加减化裁，以达运脾开胃、行气消积之功。用姜半夏、陈皮、茯苓、白术健脾消痰，以莱菔子、炒神曲、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂行气消积。若见气虚疲乏者加炙黄芪、太子参以益气健脾，腹胀易积者加砂仁、佛手、甘松以理气除胀，腹痛者加莪术、元胡以行气止痛，大便数日一行者加火麻仁、柏子仁以润肠通便。

临床运用

1 小儿肺炎

肺炎是儿科常见的肺系疾病之一，俗称“马脾风”，中医学称之为“肺炎喘嗽”。患儿常表现为发热、咳嗽、痰鸣、气急等症。因“天（阳气）不足西北，左（北方）寒而右（西方）凉”，西北特殊的地理环境决定了其偏于寒凉的气候特点，故临床以风寒者为多。风寒外袭，卫阳被遏则见恶寒发热、无汗等症；肺气郁闭，失于宣肃，肺气上逆加之肺不行水，则见咳嗽气急、咳痰，甚则喉间痰鸣辘辘。史正刚教授在治疗肺炎喘嗽之风寒闭肺证时善用风药，以解表祛风散寒为主，常用药物有旋覆花、防风、僵蚕、蝉衣等。对于恶寒甚者加紫苏叶、蜜麻黄、羌活、白芷以祛风散寒；发热者加连翘、石膏、淡滑石以疏风清热；虚热者加青蒿、白薇以清肺退热；痰鸣者加前胡、白芥子以降气消痰；呕吐者加淡竹茹、姜半夏以和胃止呕；夹滞者加炒神曲、焦山楂以消积导滞；夹惊者加钩藤、胆南星、天竺黄以息风定惊。

2 咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，其临床症状较单一，仅表现为刺激性干咳，夜间及凌晨尤甚，其主要临床表现虽为咳嗽，但治疗时单纯止咳无效，需按哮喘来治疗。该病的发生不仅与小儿平时多贪饮料、饮食生冷伤及脾胃中阳而及肺有关，各种注射制剂及临床抗生素的不规范使用亦是导致体内聚寒、聚饮、聚湿而致咳的重要原因，日久为本病的缠绵难愈埋下了顽固之根，所以仅剩咳嗽一症而反复不 愈[3]。家长常诉患儿间断咳嗽，病程迁延反复，求医问药许久收效甚微。史正刚教授依据《素问·咳论》“此皆聚于胃，关于肺，是人多涕唾而面目浮肿气逆也”之言，认为虽五脏六腑皆令人咳，但与肺胃关系最为密切，故治疗上需肺胃同治，以旋覆代赭汤为主方加减化裁，将胃虚气逆之方变通后用以治疗肺气上逆之咳 嗽[4]。风痰者重祛风，加忍冬藤、紫苏叶、荆芥、防风以解表散风，辅以白芥子、前胡等消痰；有热者加桑白皮、地骨皮、白屈菜以清肺降火；身热夹痰者加鱼腥草、虎杖、浙贝母、全瓜蒌以清热消痰；风燥伤肺者加桑叶、玄参、麦冬以清肺润燥；喘息气促者加蜜麻黄、白果、炙五味子以敛肺定喘；若见夜咳甚者常用苦杏仁、枇杷叶、葶苈子以止咳祛痰，避免咳嗽痰多影响睡眠；若患儿易积食且见舌苔垢腻，则辨为痰食内滞证，常加姜半夏、陈皮、茯苓、白术以健脾消痰行滞，嘱节饮食，宜清淡，强调食积不消则咳嗽难止。

验案举隅

赵某，女，4岁，2022年2月19日初诊。主诉：咳嗽5天，加重伴发热气急2天。现病史：患儿于5天前因受凉后出现阵发性连声咳嗽，有白痰，2天前患儿咳嗽加重伴见发热（腋温37.5～38.5 ℃）、轻微气促，且进食后呕吐，病初自服小儿止咳糖浆，发热后外用退热贴，症状未见明显改善。门诊症见：患儿咳嗽气急，痰白清稀，恶寒发热，无汗，咽痛，进食后呕吐，胃纳差，夜寐可，大便偏干，1～2d/次，小便正常。既往史：既往有喉炎病史。查体：神清，精神可，咽后壁有滤泡，舌淡红苔白腻，脉浮。诊断：肺炎喘嗽；风寒闭肺证。予以中药配方颗粒，处方：旋覆花8g，忍冬藤8g，炙麻黄8g，杏仁8g，枇杷叶8g，鱼腥草12g，虎杖12g，桔梗8g，羌活8g，白芷8g，石膏20g，淡滑石10g，青蒿8 g，白薇8g，淡竹茹8g，姜半夏8g，全瓜蒌10g，葶苈子8g，槟榔8g，莪术8g，焦山楂8g。4剂，开水冲服，1剂/d，分2～3次服。嘱：避风寒，节饮食。

2022年2月23日复诊。服药4剂后患儿症状明显改善，仅少许咳嗽伴见咽痒，余无明显不适，将上方去忍冬藤、炙麻黄、羌活、白芷、石膏、淡滑石、青蒿、白薇、淡竹茹，加陈皮8 g，前胡8g，浙贝母10g，海浮石10g，莱菔子10g，白鲜皮10g，僵蚕8g，蝉衣8g，诃子8g，炒神曲8 g，全方在祛风消痰止咳的基础上运脾行滞以善后，服法同上，嘱忌食生冷，此方服5剂后电话随访，患儿诸症平稳。

按：根据患儿临床表现及查体，史正刚教授将其诊断为肺炎喘嗽之风寒闭肺证。在治疗初期，患儿恶寒发热，无汗，咳嗽气急，痰白清稀，舌淡红苔白腻，脉浮，为风寒证的表现，考虑到患儿体温升高，热势不退，故急则治标，在辛温宣肺的同时不忘清肺退热；患儿又有胃纳欠佳、食后呕吐之症，且大便偏干，1～2d/次，此为脾虚不运、饮食内积之象，予以淡竹茹、姜半夏以和胃止呕，配合槟榔、莪术、焦山楂以消积运脾；复诊患儿外感表证基本消失，仅有少许咳嗽伴见咽痒，又考虑到患儿既往有喉炎病史，故予以蝉衣、僵蚕、诃子以清肺利咽；针对患儿脾胃虚弱之症再加陈皮、莱菔子、炒神曲等以行气健脾，全方肺脾同调，缓图治本，以达脾健痰消嗽止之功。此案例中，治疗外感引起的肺炎喘嗽之风寒闭肺证，在消痰止咳的同时不忘运脾行滞，兼顾内外，治标固本，取得良效。

结语

临床上对于小儿肺炎、咳嗽、哮喘等肺系疾病的治疗西医多用抗病毒治疗及对症治疗，但由于缺乏特异性的抗病毒药物，故多以抗生素治疗为主。而咳嗽变异性哮喘的发作有季节性和时间节律性，常反复发作，病程迁延，西药的使用易产生耐药性，且我国儿童抗生素的滥用现象突出，包括抗生素使用频率过高、习惯静脉注射、滥用高级抗生素等，不合理的使用还会有耳毒性危害、肝肾功损害等副作用[5]，故而越来越多的家长更倾向于选择中医药治疗手段，且历代医家对于小儿肺系疾病的治疗有独到经验，常获良好临床效果。史正刚教授从“形寒饮冷则伤肺”与脾运失健来认识小儿肺系疾病发生发展的原因，针对小儿“脾常不足”的生理特点，临证以“脾健贵在运”为指导思想，运用“运脾法”为治疗大法，使脾胃调和，内运健 旺[6]。在治疗中强调肺脾同治、内外共调、标本兼顾，注重温肺运脾。在服药方面主张低龄儿及服药困难患儿可少量多次服药，预防调护上常嘱患儿避免着风受凉，饮食宜清淡，切忌生冷及饮料，睡前1h不宜进食，以免生痰生湿，碍胃伤脾，影响疾病痊愈。