北京某口腔医院科室质量安全管理小组实践经验与评价

■ 施祖东 张 伟

医院科室是医疗机构最基本和最重要的组织单元和工作单元。如何规范科室管理，充分发挥科室层面管理的规范性、积极性和创造性，是医院管理中需要关注和解决的关键问题。从医院管理的整体架构体系而论，科室居于职能部门之下，以执行落实医院的各项规章制度为主、以科室内部日常微观管理为要，但科室同时又肩负着学科发展、科研创新和服务开拓等一系列未来规划、创新引领的重要任务[1]。因此科室管理在医院的组织生态内同时兼顾内部微观管理和外部宏观拓展的双重目标诉求，对管理细节的规范性和未来发展的规划性不可偏废，既要脚踏实地，又要眼望星空，执行力和前瞻性同等重要。2016年11月生效的《医疗质量管理办法》规定“二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作”[2]；2020年国家卫生健康委颁布《三级医院评审标准（2020年版）》[3]也明确要求“各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求”。从以上规定要求看，“科室质量安全管理小组”是规范和落实科室管理的重要抓手，是提升科室管理效能、落实科室管理职责的重要手段。但是，在实践中如何有效贯彻落实这一制度设计，充分实现科室层面质量安全管理体系的适宜性、充分性和有效性，值得我们在建立现代医院管理制度体系大背景下深入思考。

北京大学口腔医院从2013年起在科室层面试行并逐步落实“科室质量安全管理小组”各项管理要求，并连续7年通过医院层面上检查督导予以持续强化。目前，医院已经在所有的临床医技科室层面规范建立并高效运行“科室质量安全管理体系”，并取得了“认识不断深化、模式逐步优化、效果持续显现”的实践效果，现将我院实践做法和思考体会进行总结分享。

1 科室质量安全管理小组制度设计解读

一直以来，科主任应该是学术型还是管理型，争议颇多，孰是孰非，尚无定论[4-6]。科主任应该要兼顾学术引领和日常管理两个方面，既要精于专业和学术研究，以学科带头人的身份带领本学科专业持续发展，又要肩负起科室日常管理的角色和职责。如何协调科主任上述两种角色之间的冲突，是加强科室管理面临的理论和现实问题。

科室质量安全管理小组为解决上述问题提供了思路和可用的制度设计：“科主任是科室管理的第一责任人”，同时“指定专人负责日常具体的管理工作”。该规定区分了科室管理责任人和管理人的角色，即科主任要对科室管理的效果承担结果责任，但具体的管理工作可以也应当授权由具体的人员来实施。具体的操作方式是成立科室质量安全管理小组，科主任任组长（第一责任人），小组内确定各项具体管理工作分工和具体负责人，各自承担具体事项的组织管理工作。

2 科室质量安全小组具体实践做法

在北京大学口腔医院管理实践中，主要从组织架构和运行模式两个维度来规范和推进科室质量安全管理小组体系建设。

2.1 科室质量安全管理小组组织架构

科室质量安全管理小组组织架构见图1。组织架构在推进过程中需要强调几点：⑴科主任担任组长是基于科主任对科室总体管理目标所应当承担的结果责任，科室可以授权其他人员（如副主任）担任副组长等，但科室管理的最终责任依然由科主任承担；⑵各项具体管理小组的数量、组成和任务分工根据科室管理需要进行，不要求一致性[7]，但应当指定每个工作组的负责人；⑶各小组间成员可能存在交叉情况，即一个人可能存在于两个以上的工作小组中，我们也建议科室每个成员都应当纳入到至少1个工作小组内，以此实现人人参与管理、管理依赖人人的理念。

图1 科室质量安全小组组织架构

2.2 科室质量安全管理小组运行模式

科室质量安全管理小组运行模式见图2。科室质量安全管理小组运行要能够体现出科室内管理层级的制度设计，要能够体现出管理所要求的计划、组织、指挥、协调和控制管理职能的差异性。

图2 科室质量与安全管理小组运行模式

2．2．1 科主任在科室管理中的职能。⑴专注于引领确定科室的发展方向和年度工作重点等（计划职能）；⑵协调各工作组在工作过程中出现的问题（协调职能）；⑶督促和评价各具体工作组工作进展和效果（控制职能）。

2．2．2 各具体工作组负责人在事项管理中的职能。⑴具体工作事项的策划、安排和规则程序（组织职能）；⑵具体工作运行进展、状态、调整和优化（指挥职能）；⑶各个成员工作情况考核评价以及接受相关的工作监督考核（控制职能）。

2．2．3 科室小组成员工作职责。以管理要求执行者的身份参与到某一或某几项具体工作中，实现管理程序的要求；以“主人翁精神”参与科室日常工作和管理过程当中，发挥每个人的工作热情和智慧。

2.3 科室质量安全管理小组监督考核

在北京大学口腔医院管理实践中，我们对科室质量安全管理小组的考核评价从两个维度来进行。

2．3．1 从管理体系建立的有效性维度。主要考核科室质量安全管理小组的建立和运行情况：⑴科主任（科室）对于科室质量安全管理小组建立的支持推进力度；⑵科室质量安全管理架构建立的完善程度；⑶科室质量安全管理事项的覆盖程度及指标明确程度；⑷科主任（科室）对各项工作指导和具体工作效果考核评价的情况等。该维度从院科两级角度考核强调科室层面质量安全管理体系的建立和运行情况，关注管理体系的适宜性和充分性。这一评价主要以医院的名义进行，落实医院对于科室质量安全管理的监管职责。

2．3．2 从管理目标实现的可靠性维度。主要考核评价各项具体管理要求在实际工作过程中的执行落实效果，从结果的角度间接评价科室质量与安全管理小组的运行效果。如病案书写合格率、科室科研课题申报立项数、平均住院日等。它依据科室质量管理体系运行的可测量结果，关注管理体系运行的可靠性。这一评价可以院、科两级的名义进行，落实院、科两级管理对具体管理事项的监管职责。

2.4 科室质量安全管理小组实践中的价值分析

2．4．1 科室质量安全管理小组是落实科室质量安全管理的有效模式。加强科室管理在很大程度上有赖于加强和规范“对科主任的管理”，具体如何规范和强化，“科室质量安全管理小组”的制度设计给出了合理解释和有效解决方案。科主任一方面不能埋没于日常繁杂琐细的管理事务中，面面俱到、疲于应付；另一方面也不能对科室日常管理细务甩手不问或者过于自由随性，漫无章法。实践证明，科室质量安全管理小组是落实和加强科主任对于科室管理的有效工具，是实现科室层面“事事有人管”目标的制度设计和重要方法。通过优化科主任的管理职能和角色转换，“解放”科主任的时间和精力，让科主任能够从科室的宏观层面、大局方向、重点问题和薄弱环节着眼入手，优化配置科室内有限资源、立足现状筹划未来，从而体现科室管理的层次性、系统性和整体化。

2．4．2 科室质量安全管理小组是落实全面质量管理的有效途径。全面质量管理（TQM）[8]强调对于全员、全过程和全要素管理，需要一种切实有效的制度架构来实现它的价值和宗旨，科室质量安全管理小组的制度设计正契合了这样的价值诉求。北京大学口腔医院在推行该项制度过程中，广大医务人员反映最为普遍和积极的意见就是“人人有事管”，充分调动了大家参与管理的积极性和主人翁精神，体会到了管理的难处和整体沟通协调的重要性。普通的医务人员学会了换位思考，培育了个人的能力，发现并培育了科室的管理人才。

3 实践中规范推进科室质量安全管理小组需要关注的重点事项

北京大学口腔医院在推进并不断优化科室质量安全管理小组实践过程中，发现不同科室该项工作的推进进展和工作效果存在较大的差异性，经过与科室深入地沟通和分析，认为以下几点需要给予关注。

3.1 科主任对于科室质量安全管理小组的正确认识

科主任是推动科室质量安全管理小组建立并有效运行的首要推动力。实践中，担心质量安全管理小组“分解”甚至“架空”科主任对科室掌控的权力，这是影响科主任工作积极性的最大障碍！加强对于科主任的培训，明确科主任对于科室管理的职责和职能，帮助科主任建立和完善科室管理的制度体系，是该项工作在规范推进过程中需要充分沟通培训的核心内容之一。事实上，科室质量安全管理小组的建立不仅不会削弱科主任对科室的管理权限，反而加大了科主任对科室管理的力度，它实现的是科主任管理职能和管理对象的精细调整：即从什么都管、什么都管不到位调整为重点管规划、协调和效果评价，把繁琐具体的组织、安排和程序控制授权出去；从注重管具体的事，调整为管领任务的人，作用更加直接而有效。

3.2 各科室质量安全管理小组分工设置一致性问题

尽管同样属于临床科室，但不同科室现实情况和内部管理重点、任务分工也存在很大的差异性。更重要的是这些差异性本身也体现了科室自身发展现状、管理传统、管理特色和管理创新等。在推行科室质量安全管理小组过程中，不能“一刀切”要求所有科室在内部的工作分组具有形式上的一致性，要鼓励科室结合自己的实际情况、结合不同的管理阶段，灵活机动调整本科室的任务分组，使其更加符合科室管理现实的需要，要充分调动全科室人员的积极性和主动性，发扬参与式管理的价值和基层智慧，这也是科室质量安全管理小组充满生命力的体现。

3.3 科主任对小组内各项工作效果的考核评价是有效推动的关键

科主任除了前面所述的担心“无事可管”之外，还有一个倾向就是既然任务都分下去了，可以“不用管了”！这是科室质量安全管理小组运行中又一重大误读。事实上，科室质量安全管理小组在实践中能否有效推进并实现管理目标，重点就在于科主任能否及时转换管理职能和角色，关键在于能够及时有效地考核评价各具体工作小组的工作效果、及时有效地协调解决各小组在管理过程中的系统性、全局性问题。因此，科主任不是没事管，而是责任更重大。

4 科室质量安全管理小组管理实践体会总结

科室管理需要从体系上进行合理的设计，需要区分管理的角色、职能，实现在分工合作基础上有效落实具体的行动[9]。对于科主任而言，个人的时间管理、基于信任的管理授权以及基于系统思考的目标推进，是实现科室长远持续发展的重要保证。从北京大学口腔医院推行的管理实践来看，以科主任为第一责任人、有效运行科室质量安全管理小组能够有效推动、强化并实现科室对于质量和安全的全面管理，是建立并强化院、科两级质量安全管理责任体系的有效工具和手段。