贵州省10所三甲医院临床药学服务应急能力影响因素分析

■ 梅玉虹 周戈耀 李祖兰 毛 佳

突如其来的新冠肺炎疫情给全球医疗卫生行业带来严峻挑战，对医院医疗活动的正常开展带来巨大冲击[1]。面对新冠肺炎疫情等突发公共卫生事件下紧急而复杂的医疗救治，药师参与药物治疗方案制定、开展用药监护等临床药学服务对于促进临床合理用药、保障患者用药安全有重要现实意义。而药师在药品应用过程中离不开临床医师的配合，与医师的合作是临床药学服务发挥作用的基础[2-3]。本研究通过问卷调查的方式，从药师、临床医师双视角探讨贵州省三甲医院临床药学服务在新冠肺炎疫情等突发公共卫生事件下顺利开展的影响因素，为提升临床药学服务在新冠肺炎疫情等突发公共卫生事件中应急能力、推动临床药学发挥更大作用提供参考。

1 资料与方法

1.1 样本设计和参与者选取

综合考虑经济发展水平和地理位置分布，将贵州省9个市州中的贵阳市、遵义市、毕节市、铜仁市和黔南布依族苗族自治州作为调查范围。采用分层随机抽样的方法抽取10所三甲医院（综合医院9所、传染病专科医院1所），对在职在岗的药师和临床医师进行实地问卷调查。

1.2 研究方法

参考国内外相关文献[4-7]，从药师、临床医师角度出发设计2份初始问卷，而后向来自药事管理学和临床医学专业领域、卫生行政部门等的6位专家进行专家咨询，根据专家意见进行问卷修改及预调查后形成最终的调查问卷。问卷内容包括药师、临床医师对临床药学服务及包括新冠肺炎疫情在内的突发公共卫生事件的认知、药师在突发公共卫生事件中的临床药学服务胜任力情况、制约临床药学服务发展的内外部环境因素以及在突发公共卫生事件中临床医师对临床药学服务的接受和评价情况等。本研究于2020年9月～2021年1月发放并收集到药师问卷141份、临床医师问卷234份；问卷回收有效率100．0%。其中，临床医师问卷主要来源于医院急诊科、重症监护室以及呼吸科。

为保证问卷的整体有效性和可靠性，对2份问卷进行信效度检验。结果显示，药师视角的调查问卷Cronbach'sα值为0．875，临床医师视角的调查问卷Cronbach'sα值为0．832，说明问卷具有很好的可靠性，问卷信度可接受。探索性因子分析结果显示，药师视角的调查问卷KMO统计量为0．825，Bartlett's球形检验的χ2＝492．243（P＜0．001）；临床医师视角的调查问卷KMO统计量为0．862，Bartlett's球形检验的χ2＝652．027（P＜0．001），说明两份问卷的信效度均较好。

1.3 统计学处理

利用EpiData 3．1建立数据库，SPSS 22．0进行统计学分析；计数资料以率表示，有序变量资料的两独立样本比较采用Wilcoxon秩和检验，单因素采用χ2检验，影响因素分析采用二元逐步Logistic回归，检验水准α＝0．05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况及对临床药学服务、突发公共卫生事件的认知评价情况

本研究1 4 1名药师中女性7 5名（5 3．2%）；2 8～4 2岁8 6名（61．0%）；本科及以上学历122名（86．5%）。234名医师中，男性121名（51．7%）；28～42岁134名（57．3%）；本科及以上学历230名（98．3%）；住院部医师197名（84．2%）；有临床药学服务接触经历的192名（82．0%）。

分别有109名（77．3%）药师和158名（67．5%）医师了解临床药学服务的定义及内涵； 34名（24．1%）药师和104名（44．4%）医师参与过突发公共卫生事件处置；75名（53．2%）药师和139名（72．4%）医师认为本院临床药学服务在突发公共卫生事件中能顺利开展。经非参数检验分析发现，临床医师在突发公共卫生事件中的参与度（Z＝-2．152、P＝0．034）以及对突发公共卫生事件中本院临床药学服务顺利开展的认可度（Z＝-3．608，P＝0．000）均高于药师。

2.2 药师视角下医院临床药学服务在突发公共卫生事件中顺利开展的影响因素分析

2．2．1 不同特征药师评价情况比较。共纳入与药师相关的24个影响因素为自变量，比较不同影响因素下药师对本院临床药学服务在突发公共卫生事件中是否能顺利开展的评价差异。结果显示，15个影响因素差异有统计学意义（P＜0．05，表1）。其中，不同学历的药师对本院临床药学服务在突发公共卫生事件中顺利开展情况的评价有明显差异，硕士及以上学历药师对本院临床药学服务在突发公共卫生事件中顺利开展最为肯定，达80．0%。

表1 药师主观评价本院临床药学服务在突发公共卫生事件中顺利开展的单因素分析

2．2．2 药师视角下多因素Logistic回归分析。以药师主观评价在突发公共卫生事件中本院临床药学服务是否能顺利开展为因变量（是＝1，否＝0），以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，药师的学历、是否参与过突发公共卫生事件、是否能参与药物治疗方案制定、与医师的合作度、临床药学服务培训情况、临床药品供应满足度以及患者对临床药学服务的认知度等7个变量是药师评价本院临床药学服务在突发公共卫生事件中能否顺利开展的影响因素（P＜0．05，表2）。硕士及以上学历对该维度的肯定度高于大专及以下学历的药师，是大专及以下学历的5．319倍。能参与药物治疗方案制定的药师肯定度是不能参与药师的9．091倍。与医师的合作度、临床药学服务培训机会的多少以及患者对临床药学服务的认知度能负向影响药师的评价结果。在临床药品供应满足度方面，以“不满足”为参照，药师认为临床药品供应满足度越高，本院临床药学服务在突发公共卫生事件中越能顺利开展。

表2 药师视角下影响因素的二元Logistic回归分析

2.3 临床医师视角下医院临床药学服务在突发公共卫生事件中顺利开展的影响因素分析

2．3．1 不同特征医师评价情况比较。单因素分析中共纳入与医师相关的16个影响因素。分析结果显示，9个影响因素差异有统计学意义（P＜0．05，表3）。其中，女性、硕士及以上学历、工作负担小、了解临床药学服务的定义及内涵、未参与过突发公共卫生事件、肯定临床药学服务在突发公共卫生事件中的重要性和可行性等特征的临床医师认为本院临床药学服务能在突发公共卫生事件中顺利开展。

表3 临床医师主观评价本院临床药学服务在突发公共卫生事件中顺利开展的单因素分析

2．3．2 临床医师视角下多因素Logistic回归分析。以临床医师主观评价在突发公共卫生事件中本院临床药学服务是否能较好地开展为因变量（是＝1，否＝0），以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，临床医师的性别、对临床药学服务定义及内涵的了解度以及在突发公共卫生事件中所处科室是否有药学服务是关键影响因素(P＜0．05，表4)。其中，女性、了解临床药学服务定义及内涵、突发公共卫生事件中所处科室有药学服务的医师对本院临床药学服务在突发公共卫生事件中顺利开展能力的肯定度高。

表4 临床医师视角下影响因素的二元Logistic回归分析

3 讨论与建议

3.1 加强临床药学服务学历和实践教育，建立临床药学人才储备库

多因素分析显示，药师的学历和临床药学服务培训能显著影响医院临床药学服务在突发公共卫生事件中是否顺利开展，说明药师学历资格的缺乏和临床药学服务培训的不足会较大程度影响药师从事临床药学实践的信心和能力。当前，我国医院临床药学服务体系人才队伍建设不足[8]。在美国，大部分从事临床实践的在职药师具有药学博士教育背景，并且大部分药学专业在学校就有严格的临床药学服务培训制度，从而培养了一大批具有丰富知识和优秀技能的临床药学专业人才[9]，为临床药学服务的顺利开展提供了人才基础。鉴于此，建议国内高等医科院校在药学及相关专业学生实习前开设系统化的临床药学服务实训课程，通过与附属医院建立合作关系，引入在医院长期从事临床实践的药师在校担任临床药学服务实训课程老师，提升药学及相关专业学生的临床思维和药学实践能力，为药学及相关专业实习生顺利开展医院药学服务工作打好坚实基础。此外，建议医院领导加大对药学部门的重视，积极支持在职药师参加学历教育学习，提升药学人才的学历水平。同时，在院内形成药学人才梯队带教培训制度，将药学人员分为两个梯度，第一梯度由临床实践经验丰富且有一定应急救援经验的药师组成，第二梯度由药学专业知识较强但临床实践能力弱或无应急救援经验的药师组成，以绩效奖励方式定期组织第一梯度人员对第二梯度人员开展应急救援知识培训、临床实践经验分享、临床药学服务应急演练等；同时，通过对第二梯度人员开展考核的方式对第一梯度人员的带教进行监督，以达到高标准高质量临床药学服务培训的目的。通过针对性加强院校和医院的临床药学服务实践培训[10]，将建立起专业且应急能力强的临床药学人才储备库，有助于更好地在突发公共卫生事件中开展临床药学服务工作。

3.2 赋予药师突发公共卫生事件中有限特定处方权，提升药师临床实践地位

药师是否能在突发公共卫生事件中参与治疗方案制定是药师认为医院临床药学服务在突发公共卫生事件下顺利开展的最重要影响因素。从药师对自我专业能力评价结果反映出，当前医院药师对自我专业能力较肯定，且对自身服务意识和临床药学服务的价值认知有一定的提升，但可能由于政府和医院不完善的权责划分，导致药师在临床实践中的自我认同感较低，对开展临床药学服务缺乏自信[11]。而从临床医师视角下发现，在突发公共卫生事件中所处科室开展了药学服务的医师对医院临床药学服务在突发公共卫生事件中能否能顺利开展呈现正向评价，说明药师与临床医师之间缺乏沟通交流，致使药师存在一定的认知偏差，导致临床实践信心不足，较大影响了临床药学服务的开展。通过建立并完善医疗机构临床药师管理制度[12]以及实现药师处方权[13-14]，将给予药师较大的主导地位，提升药师的职业认同感。药师处方权可首先在突发公共卫生事件中的慢性病、常见病、轻微病及进入疾病稳定期的患者中加以实现，通过临床医师与药师合作制定出药师可以在这期间针对以上疾病开具的药物处方集，临床药师便可在特殊时期根据医师的诊断独立开具处方集范围内的药品处方，实现药品有限特定处方权。在临床用药监护过程中，临床药师也可就药品剂量、给药途径、给药时间等有补充开具处方的权力。赋予临床药师有限特定用药处方权，不仅能减轻医师因突发公共卫生事件带来的短期暴增的工作负担，还能在药师的介入下提高药物疗效和减少不良反应，提升患者的就医质量；另一方面，能达到释放医疗机构普通就诊的医疗空间以及提高其他类疾病患者在突发公共卫生事件中的就诊效率的目的。从突发公共卫生事件中赋予药师有限特定用药处方权为起点，未来实现药师有限特定处方权常态化，逐步提升药师的临床实践地位。而在赋予药师处方权的同时，要与临床医师做好相应的配套措施，应建立完善的临床药学服务工作管理制度和考核标准，明确药师的权利与义务，进而确定临床医师与药师的权责划分等。

3.3 增进药师、临床医师、患者间沟通交流，提升临床药学服务的认知度

药师提供的临床药学服务主要有两个服务对象，即临床医师与患者。从药师与临床医师合作来看，与医师的合作度是影响其评价医院临床药学服务在突发公共卫生事件中能否顺利开展的关键因素之一，说明药师已经深刻认识到只有与临床医师密切合作，才能更好为患者服务。从药师与患者角度来看，患者对临床药学服务认知度越高，越能正向影响药师评价医院在突发公共卫生事件中的临床药学服务能力。这可能与药师与患者之间长期缺乏沟通交流和传统的“医师为导向”的思想观念有关[15]。而从临床医师视角下发现，临床医师对药师的认知度也能显著正向影响其评价结果，说明当前药师亟需加强与临床医师、患者的沟通，提升临床药学服务的认知度。值得注意的是，女性医师相较男性医师更为肯定医院在突发公共卫生事件中的临床药学服务工作。这可能是由于男性医师对临床地位和自身价值的期望更强，更容易感受到药师的出现会威胁自身的用药决策权有关[16]。建议药师长期坚持药学查房，并定期组织所在科室开展培训交流会，交流内容可包括医师、药师自身专业知识授课、国内外医学药学研究进展研讨、疑难杂症病例分析以及突发公共卫生事件临床药学服务工作的应急演练等。与患者之间，药师应合理利用线下平台（宣传海报、咨询台等）和线上技术（短视频、公众号等），积极对患者进行用药指导和接受患者用药咨询，在与患者进行用药嘱托以及与患者交流其他信息时，避免使用专业性强的语言，对于其不理解的地方耐心解释，并注意前后观点一致。特别在面对新冠肺炎疫情这类极易引发社会恐慌的突发公共卫生事件时，药师更应该注意谨慎而言。另外，在突发公共卫生事件下，药师在做好本职用药宣教工作的同时也应起到一定的应急科普宣传作用，提升药师在突发公共卫生事件中的参与度，如告知患者用药信息、预防措施、行为风险和饮食建议等[17]。

3.4 辅助健全临床药品应急体系，保障医院药品供应能力

药品供应保障是提供优质高效药学服务的前提条件，其在突发公共卫生事件中的作用非常重要。有研究表明，药品供应保障在医院突发公共卫生事件应对能力综合评价指标体系中重要性评分达到4．28分（Likert 5级评分）[18]。针对突发公共卫生事件偶然暴发的特征，药品的储备很难计划、不可预知，临床药师作为药学一线人员，应通过日常的药学查房收集相关药品信息，并结合临床医师诊断情况，找到相关药品临床用药的规律和原因。另外，突发传染病疫情通常会给临床医疗带来极大挑战，需要在临床环境中选择合适的药物治疗方案，而新药研发需要较长时间，重新利用现有药物开展治疗日益成为突发事件用药的一种新策略[19]。但老药新用多是通过临床观察总结出来，较缺乏安全有效性方面的学术依据且患者之间存在个体化差异[20]。因此建议药师在特殊时期充分研究老药新用的国内外文献资料，充分考虑药物安全性后，向临床医师提供合理的用药建议，并在临床用药过程中严密观察老药新用后续的有效作用和不良反应，尤其应对老年人、免疫缺陷患者和孕妇这些特殊人群进行有针对性的药物使用评估，一旦发现问题立刻采取停药等处理措施[21]。

综上，本研究以贵州省三甲医院的药师和临床医师为研究对象，从药师及临床医师双视角探讨了影响医院在突发公共卫生事件中临床药学服务顺利开展的因素，并对所发现的关键因素进行了深层次综合分析。研究发现医院在突发公共卫生事件中的临床药学服务能力虽然获得了大部分药师和临床医师的肯定，但是目前临床药学服务的发展仍存在很多内外部障碍，当前政府、医院及院校应通力合作，积极找到解决措施，提升医院临床药学服务在未来突发公共卫生事件中应急能力和效能。