医共体组织脆弱性形成机制及“十四五”期间的关键治理策略分析

■ 吴 建 杜晓楠 付晓丽 画宝勇 马 征 董文咏 曾 鑫赵要军 顾建钦 苗豫东

县域医疗共同体（以下简称“医共体”）是优化卫生资源配置、提升卫生服务能力、提高诊疗服务连续性的重要载体[1]，在“十四五”期间的卫生改革中被各方寄予厚望。医共体的本质是协作性服务提供组织，可从根本上打破当前基层医疗机构“单兵作战”的服务提供模式，推动县域医疗服务体系重归整合。然而，医共体作为新兴组织，不可避免地存在组织脆弱性问题，而学界和政策制定者对此缺乏有效关注，医共体始终面临“身份危机”和“生存危机”，大大降低了各方政策信心。本文旨在将组织脆弱性的概念引入医共体的理论与实践领域，在辨析医共体内涵的基础上，从合作稳定性、管理费用和服务连续性3个方面，解析医共体组织脆弱性的形成机制，据此提出完善医共体治理的对策建议，以期为“十四五”期间我国医共体的高质量发展提供向导。

1 医共体内涵辨析

医共体是整合型医疗卫生服务体系（Integrated Delivery System，IDS）最重要的实践形式，其核心目标是推动优质医疗资源下沉，提升基层卫生服务能力，规范双向转诊秩序，提供系统性、连续性、全方位的健康服务[2]。

医共体的内涵要点归纳如下：（1）医共体的本质是提供服务的协作性组织。其建设是医疗服务提供由单体机构组织转变为多个组织协作的过程，涉及医保、医药、医院等多个利益部门，如何平衡多方主体的利益诉求，建立合理的利益共享和风险分担机制，促进多方合作稳定性是医共体建设的关键问题。（2）医共体的有效运行依赖完善的制度设计。在起步阶段，需要起草、拟定一系列的制度、契约等协调各级医疗机构有序发展；在运行阶段，有赖于严格的监管考核机制，以及与之相关的组织协调、资源管理等制度，以保障医共体的可持续发展。（3）医共体的核心目标是提高诊疗服务连续性，优化卫生资源配置。科学合理地协调卫生服务供给机构、优化各级医疗机构的资源配置、界定各级医疗机构的核心服务功能，是提高服务连续性的关键。医共体内涵辨析详见表1。

表1 医共体内涵辨析

2 组织脆弱性研究进展

脆弱性概念于1974年由美国学者White在《Natural hazards，local，national，global》中首先提出，指的是受到伤害的可能性，用于描述系统及其组成要素易于受到影响和破坏，并缺乏抗拒干扰和恢复初始状态的能力。

组织脆弱性是由组织对异己的暴露程度，受异己干扰的程度及组织的适应能力共同决定的状态。当前对组织脆弱性的研究主要集中于社会系统、自然生态系统以及社会-生态耦合系统[3]。在卫生领域，组织脆弱性分析主要是构建脆弱性分析框架或模型对特定人群进行脆弱性评估；评估医院的灾害脆弱性现状，完善医院的应急管理体系，但目前鲜有学者从组织脆弱性视角研究医共体的建设。组织脆弱性研究进展详见表2。

表2 组织脆弱性研究进展

3 医共体组织脆弱性形成机制

以“医共体”“县域医共体”“医疗共同体”“医疗联合体”“紧密医联体”“机构合作”“合作稳定性”“管理费用”“服务连续性”“脆弱性”“组织脆弱性”为关键词在知网和万方数据库检索近5年（2016-2021）文献，共检索到425篇文献，筛选出68篇有效文献。综合分析有效文献，将医共体组织脆弱性的形成机制归纳为合作稳定性差、管理费用高昂和服务不连续3个主要方面。

3.1 合作稳定性差

各机构对医共体的资源依赖路径尚未形成，多方合作稳定性差。首先，各成员单位多强调自身的独立性，减少对其他机构及医共体的依赖，并提升对医共体的影响力和控制权。其次，医共体内资源配置和医保资金的支付都以单个机构为对象，驱使各机构不断增加服务量及医共体总服务量的占比，获取更多的医保资金。最后，优质医疗资源不能为整个医共体共享，往往为牵头机构独享；牵头机构利用自身优势“虹吸患者”获取经济利益，基层医疗机构始终处于支配地位。不同层级机构间服务能力的差距，导致基层医疗机构无法依赖医保基金获得更好的发展，逐步沦为牵头机构事实上的门诊部或患者中转站，医共体的协作属性不复存在[10-12]。

3.2 管理费用高昂

医共体运行过程中高昂的管理费用，降低了多方合作的内生性动力。首先，在医共体起步阶段，起草、修订契约等事务需要一定的成本；其次，医共体的有效运行依赖于开发、执行和修订大量制度，与之相关的组织协调、资源配置等制度成本高昂，妨碍各级机构参与医共体的积极性。研究发现，医院和社区建立服务协作关系过程中，政府在人力资源、医疗设备以及信息共享等相关的制度体系建设方面投入巨大，医院-社区服务协作的制度成本高昂[13]。最后，医共体组织性质与单体机构组织性质有着根本区别，随着医共体的推进，原有组织的管理团队、患者转诊等方面均需调整或再造，唯有严格的监督管理考核机制才能够协调医共体的有效运行。

3.3 诊疗服务连续性差

医共体内诊疗服务连续性不佳，远未达到政策预期目标[14]。尽管医共体的目标是为人群特别是转诊患者提供连续性诊疗服务，但多项研究表明患者实际利用服务的连续性与政策目标差距较大。如陈有兰等[15]发现基层卫生机构人力资源匮乏，患者对基层卫生机构的医疗服务能力信任度较低，大多不愿选择在基层就诊；卢慧[16]调查研究发现，患者前次就诊信息对县级无贡献占81．5%，县乡两级可能存在重复过度检查现象，X线检查间隔 2～7天的患者占44．2%。罗莉等[17]提出尽管医共体内部建立了相对刚性的转诊机制，跨级住院患者住院费用与直接在高层级机构住院费用相比并没有明显减少，也间接反映出医疗服务连续性并不好。医共体组织脆弱性的形成机制见图1。

图1 医共体组织脆弱性形成机制

4 “十四五”期间医共体组织脆弱性治理的关键策略

4.1 协调各级成员机构有序发展，提高合作稳定性

政府应赋权给各成员医疗机构，保护和提升基层医疗机构政策制定者的话语权和影响力；明确各级机构核心诊疗范围[18]，制定县、乡、村三级疾病诊疗目录，各级医疗机构间建立分工协作机制。以整个医共体为对象进行资源配置，促进优质医疗资源下沉基层，增加各级机构的相互依赖程度；通过建立多方合作的资源依赖路径提高各级机构合作满意度。建立利益均衡机制，加大上下级医疗机构的医保报销比例，对不属于本级机构诊疗目录内的病种降低医保报销比例或不予报销；建立统一信息平台及标准规范，推进三级信息系统融合、资源共享，促使电子病历、居民健康档案、检查结果等在医共体内即时传输。

4.2 建立节约制度供给，降低管理费用

完善与医共体相适应的绩效工资政策，建设医共体专项薪酬制度，提高医务人员待遇；优化内部设备资源配置，建立医学影像、检验中心推进检查结果互认，减少患者重复检查费用。优化内部核心制度体系，规范双向转诊制度，推行临床路径管理逐步实现县域内医疗质量同质化；更新医保目录，明确各级医疗机构的核心服务人群和服务功能，改革医保支付方式激发上下级医务人员工作积极性，提高医保基金使用效能。完善内部监管体系，将各级医疗机构核心服务增长量、医共体整体运行效率等作为主要考核指标，协调各级医疗机构有序发展；鼓励社会办医疗机构加入医共体建设，运用市场规律和内部竞争激发医共体内的效率意识，达到监督的目的。

4.3 增势赋能基层医疗机构，提高诊疗服务连续性

做实家庭医生签约服务，为重点人群提供健康体检、上门随访等个性化服务，使家庭医生真正成为居民健康的“守门人”；建立医师定期驻乡驻村和多点执业医师制度，引导专家到基层坐诊巡诊，使患者在基层享受到县医院医生的服务。畅通双向转诊通道，优化服务流程，将不符合本级核心服务范围的患者及时上转县级医院，安排专人跟踪负责；疾病康复期的患者及时下转到基层卫生机构进行康复治疗；加强分级诊疗相关政策宣传，转变患者传统就医理念，引导患者“到合适的机构看合适的病”[18]。推动“互联网+医疗诊断”一体化建设，医共体内逐步建设心电、影像、检验诊断、远程诊疗等中心，有序开展远程医疗服务和线上业务指导培训。