椎体不典型血管瘤的影像表现——2022年读片窗(2)

王龙胜

1 病史摘要

患者，男性，23岁, 双下肢行走乏力1个月, 近一周症状加重，体检：体温36℃、脉搏58次/分、 呼吸16次/分，血压108/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。颈软，活动自如，颈椎生理弧度存在，背部、下腰椎椎体棘突、椎旁肌肉、骶髂关节周围压痛及叩击痛(-)；双下肢直腿抬高试验(-)，加强试验(-)；双下肢膝反射减弱，腱反射减弱，病理征未导出。双侧股四头肌、胫前肌、踇指背伸肌、踝关节跖曲肌力4级，四肢末梢血运良好。实验室检查：碱性磷酸酶83 U/L，红细胞沉降率2 mm/h；K-LC：K链2 220.00 mg/L，λ链1 400.00 mg/L，K/λ1.59；男性肿瘤十一项:癌胚抗原1.65 ng/mL，甲胎蛋白2.24 ng/mL，总前列腺特异抗原0.948 ng/mL，糖类抗原19-93.35 U/mL，铁蛋白108.00 ng/mL，CA72-41.57 U/mL，游离前列腺抗原0.23 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶14.40 ng/mL，非小细胞肺癌相关抗原1.30 ng/mL，糖类抗原502.86 U/mL，鳞状细胞癌相关抗原0.70 ng/mL;2021年6月24日查结核抗体：结核分枝杆菌抗体阴性(-)。

2 影像检查所见

CT平扫示T10椎体右侧、双侧椎弓及棘突骨松质破坏，测CT值约62 HU，其内散在点状、条状稀疏排列高密度影，病变处呈粗大网眼状改变，病变边界清楚，周围软组织未见明显肿胀(图1、2)；MRI平扫示T10椎体右侧、两侧椎弓及棘突内见斑片状长T1、长T2异常信号(图3、4)，抑脂T2WI序列上呈明显高信号(图5)，DWI呈高信号(图6)，ADC图呈混杂高信号，测ADC值约1.4×10-3mm2/s(图7)，病变边界清楚，呈轻度膨胀改变，局部突向椎管、椎间孔，所在部位的脊髓、右侧神经根受压，增强扫描病变呈明显强化(图8、9)。

图1 CT平扫横断位骨窗

图2 CT平扫横断位骨窗

图3 T1WI矢状位

图4 T2WI横位

图5 T2WI抑脂矢状位

图6 DWI

图7 ADC图

图8 MRI增强扫描横断位

图9 MRI增强扫描矢状位

3 病理结果

病理见灰白不规则组织，大小1.5 cm×1.0 cm×0.3 cm，镜检纤维软骨样组织周围见厚薄不一血管增生。病理诊断：混合型血管瘤。

4 讨论

椎体内血管瘤是一种发生在椎体内的良性血管错构瘤，生长缓慢，可发生在任何年龄，以中老年女性居多[1]，单发或多发，好发于胸椎，其次为腰椎。此病病理上表现为瘤样增生的血管组织，其由大量薄壁血管和血窦构成，位于骨小梁之间，部分骨小梁被压迫吸收，部分反应性增粗，增粗的骨小梁呈纵向排列。椎体血管瘤按组织成分的不同可分为毛细血管血管瘤，海绵状血管瘤，混合型血管瘤，其中海绵状血管瘤最常见。

临床表现：较小的血管瘤临床上通常无症状，多为偶然发现，较大的椎体血管瘤可向周围膨胀，蔓延至椎弓根、椎板、棘突等附件区，临床可有局限性疼痛表现，当发生椎体压缩性骨折或向椎管扩张时对脊髓或神经根有压迫时，可表现神经根疼痛、感觉运动障碍、大小便失禁等脊髓压迫症状。

影像表现：典型的椎体血管瘤影像表现有特征性，病变主要位于椎体内，病变边界清楚，椎体形态没有改变，无椎旁软组织肿块，椎间隙正常；X线平片表现为病变椎体密度减低呈“栅栏状”或“网格状”改变；CT表现病变椎体骨松质内散在增粗、高密度点状、稀疏排列的骨小梁，病变椎体呈粗大网眼状改变；磁共振表现病变呈短T1、长T2，信号欠均匀，抑脂T2WI序列上呈明显高信号，在T2WI上，随着TE回波时间的延长信号逐渐增高，在DWI上呈高及稍高信号，ADC值减低或稍减低，增强扫描时，椎体内血管瘤呈明显强化表现。少数椎体血管瘤影像表现不典型：①病变部位不典型，发生在附件或主要在附件；②椎体形态发生改变，压缩呈楔形改变[2]，或膨胀样改变；③密度、信号不典型，CT扫描病灶内呈软组织密度，低密度脂肪成分少，MRI扫描呈长或稍长T1、长T2异常信号，主要是由于病灶内富含血管成分而脂肪浸润较少有关。本例椎体血管瘤病变主要发生在椎体附件，并有轻度膨胀性改变，MRI呈长T1长T2信号，表现不典型。

鉴别诊断：①骨髓瘤，也可表现椎体内栅栏状改变，与椎体血管瘤影像表现相似，但骨髓瘤为恶性病变，常表现椎体广泛骨质疏松，病变为多中心穿凿样骨质破坏，残存的骨嵴较椎体血管瘤更粗大，病变在T1、T2及压脂序列上，其信号较椎体血管瘤低，ADC图上信号减低明显，T1WI特征性的“椒盐状”改变。增强扫描病变强化程度低于椎体内血管瘤，且常有椎体周围软组织肿胀；另外骨髓瘤尿本-周蛋白增高，有助于鉴别。②椎体转移瘤：一般有原发病灶，老年人多见，椎体病变以溶骨性骨质破坏为主，病变边缘不清楚，呈长T1、稍长T2信号，增强轻中度强化，而椎体血管瘤的信号在常呈短T1长T2信号，在T2上随回波时间延长而增高，增强扫描尤其是在延迟扫描上可见明显强化，矢状位上椎体血管瘤常呈“栅栏状”改变。