41例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断的疗效

江振辉 程 超 陈振远 胡晓川 吴文明 周 腾 汪 辉 刘振明 吴 震 汪有宝 王 涛 程 斌

门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血(portal hypertension and variceal bleeding，PHVB)是临床极其凶险的疾患。PHVB防治呈“百花齐放”的趋势[1-2]，其中，外科手术(分流或断流)防控门静脉高压复发食管胃底静脉曲张破裂出血(portal hypertension and recurrent variceal bleeding，PHRVB)效果显著[3]。近来，随着腹腔镜器械的改良和技术的进步，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管断流术(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization，LSPD)逐渐成为省市级医院防控PHRVB的主流术式，且完成LSPD的手术时间和并发症发生率呈下降趋势[4]。而LSPD存在术中解剖困难、出血多、中转开腹手术率高；术后并发症多、恢复慢等问题，主要原因是门脉高压症引起的脾肿大、反复消化道出血后血管增生和内科治疗后血管发生“医源性变异”等病理生理学改变对实现LSPD术中精准微创处理提出较高的技术要求。故LSPD技术层面仍有许多改良的空间，主要涉及Trocar设计[5-6]、手术流程(如先切脾再断流或先断流再切脾)[7-8]和胃底贲门血管处理技术及方法[6, 9-10]等方面。为探讨LSPD安全性、可行性和关键技术，笔者团队自2014年9月起开展此项研究，并顺利完成41例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析黄山市人民医院2014年9月至2021年6月收治的41例PHRVB患者的临床资料，其中男性26例，女性15例；中位年龄54(28，75)岁。41例患者中，乙型病毒肝炎肝硬化37例，丙型病毒肝炎肝硬化、血吸虫肝硬化、胆汁性肝硬化和不明原因肝硬化各1列。合并小细胞肝癌2例，上腹部手术病史3例，既往内镜下组织注射胶或套扎病史9例，合并糖尿病8例，合并胆囊结石6例，合并胆囊息肉1例。所有患者有≥1次呕血或便血史，伴不同程度脾功能亢进。术前末次肝功能Child Pugh A级36例，Child Pugh B级5例。纳入标准：①经过严格的内科治疗无效或者复发的患者；②脾大伴脾功能重度亢进，血小板<30×109/L；③上消化道静脉中度以上曲张，且有上消化道出血病史或出血倾向患者；④调整后肝功能Child Pugh A级或B级；⑤无条件行肝移植患者。排除标准：①心、肺、肾功能严重疾病；②不能耐受气腹和全身麻醉；③肝脏储备功能差，治疗后处于Child Pugh C级；④难治性腹水；⑤合并中晚期肝脏恶性肿瘤；⑥重度门静脉高压性胃病；⑦胰源性门静脉高压症。

1.2 麻醉、体位和Trocar分布 术前常规置胃管、保留导尿管、气管插管；全身静脉麻醉，常规行腹横平面阻滞，切皮前注射罗帕卡因50 mg局部浸润麻醉。患者头高脚低仰卧位，左腰稍垫高，右侧倾斜30°，双腿人字位。脐下作1 cm切口置入10 mm Trocar，建立CO2气腹，气压维持在12～14 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，然后置入30°腹腔镜探查腹腔无明显腹水和广泛粘连后，直视下避免损伤曲张的腹壁静脉及肿大脾脏，先取右锁骨中线肋缘下10 cm处作12 mm Trocar主操作孔，剑突下偏右置入5 mm Trocar，于左侧锁骨中线与脾脏下缘1 cm交点位置及左侧腋前线与脾脏下缘1 cm分别插入10 mm Trocar和5 mm Trocar。主刀位于患者右侧，助手位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿之间。见图1 A。

1.3 手术步骤 ①优先结扎脾动脉：超声刀打开胃结肠韧带和脾胃韧带，于胰腺中段上缘仔细寻找动脉搏动处，解剖游离脾动脉，用Hem-o-lok夹闭；如遇较粗动脉，可用7号线结扎，再用Hem-o-lok夹闭。见图1 B、1C。②脾蒂离断技术和脾周韧带离断：主刀利用左手钳，将脾脏下缘抬高；助手利用无损伤钳和吸引器，协助暴露，保持术野清晰。超声刀紧邻脾脏离断脾下极超声刀小口分离脾结肠韧带、脾肾韧带，逐步打开脾蒂后方，充分显露脾门。如解剖过程中脾蒂破损出血，予以钛夹暂时控制出血，后期以Endo-GIA离断脾蒂时再抽除；若累计出血达到1 000 mL或短期出血500 mL以上，则中转开腹。待脾蒂剩余较薄时，置入Endo-GIA紧邻脾门，直视下一次或分次离断脾蒂血管。见图1 D。再向上离断脾上极的脾胃韧带和脾膈韧带。③选择性食管胃底贲门血管离断技术(selective pericardial devascularization，sPD)：助手用鸭爪钳将胃掀起，暴露小弯侧胃后壁，超声刀打开小弯侧后壁浆膜层，显露曲张的血管支，从胃小弯冠状静脉末段开始紧贴胃后壁解剖、分离胃冠状静脉的分支血管，Hem-o-lok夹闭后近胃侧用超声刀离断，沿小弯逐步向上分离、离断各条胃穿支血管、胃后静脉及左膈下静脉。游离至贲门后，放松胃、用鸭爪钳将左肝顶起，暴露小弯侧胃前壁，不需显露冠状静脉主干，在胃胰皱襞近小弯侧胃壁浆膜，直接分离胃前壁分布的各血管分支，远端Hem-o-lok依次夹闭后，近胃端用超声刀离断。食管两侧与食管纵轴平行离断食管支及高位食管支，游离至贲门上约6～10 cm，完成sPD术。④取出标本：将脾脏标本置入一次性取物袋内夹碎后，扩大脐部Trocar经其取出。⑤放置引流管：脾窝内放置引流管，自左下腹Trocar引出固定。

注：A，Trocar分布情况(a，观察孔；b，主操作孔1；c，主操作孔2；d，副操作孔1；e，副操作孔2)；B，优先显露并用7号线结扎脾动脉；C，Hem-o-lok 夹闭脾动脉；D，Endo-GAI离断二级脾蒂；E，离断胃左静脉属支；F，选择性离断胃底静脉。

1.4 术后处理 术后处理：常规予预防感染、抑酸、利尿、营养支持等处理。根据腹腔引流液量和性状，常规术后第2天给予低分子肝素抗凝，预防血栓。术后第2天患者可适当下床活动，通气后移除胃管，术后第2～3天逐渐进食流质食物。出院后口服肠溶阿司匹林和奥美拉唑。坚持血小板和凝血功能监测。脾静脉无血栓患者抗凝3个月；脾静脉血栓患者抗凝6个月。

1.5 观察指标及随访情况 观察指标：记录患者手术方式、手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后并发症情况、术后住院时间。术后1月，采用门诊和电话方式进行随访，获取患者术后消化道再出血及血栓形成、感染和生存情况。随访截止时间2021年7月。

1.6 统计学方法 应用R 4.1.0软件进行对数据进行统计描述，偏态分布的计量资料以用M(P25，P75)表示；计数资料以例数和百分比表示。

2 结果

41例患者均完成手术，其中39例完成完全腹腔镜LSPD，同期肝结节活检14例，中位手术时间240(100，430)min、中位出血量300(50，1 500)mL；2例术中出血中转开腹，手术时间分别为280 min和305 min，术中出血量1 200 mL和1 500 mL。10例术中输悬浮红细胞300～1 250 mL，其中3例血液自体回输300～750 mL；10例患者术中输血小板9～27个治疗剂量；26例患者术中输血浆200～650 mL；6例患者术中输清蛋白10～20 g。围手术期无死亡病例，术后9(5，28)d拔出引流管，术后排便时间4(1，8)d，术后住院12(7，31)d。术后3～5 d复查引流管淀粉酶37(6，161)U/L(正常值：40～132 U/L)。1例患者术后胃肠道排空障碍，胃管延迟至术后6 d拔出。术后腹腔内出血2例，其中1例术后当日剖腹探查发现左膈下静脉原高分子夹脱落致活动性出血，予以4-0 Prolene线缝合；另1例术后当日再次腹腔镜探查发现胰尾静脉破口渗血，予以腔镜下缝合，术后均顺利出院。所有患者术后病理符合慢性淤血性脾肿大，其中12例合并肝硬化结节，2例合并小肝癌。39例随访35(3，79)个月，其中39例未见再出血、血栓和感染等，2例失访。

3 讨论

3.1 个性化Trocar分布 目前国内外腹腔镜脾切除(laparoscopic splenectomy，LS)技术基本成熟[11]，但关于LSPD的指南报道相对较少。LSPD的Trocar布置可参考LS，但与LS并不完全相同。LSPD涉及胃底贲门血管离断，所以合理布置Trocar是LSPD的重要组成部分。关于Trocar设计，武晓军等[5]认为主操作孔位于左腋前线脾脏下极偏下2 cm处，也有术者将主操孔作分设置于剑突下与脐的中点和左侧腋前线平脐或脐下[6]，还有术者认为主操作孔可位于左锁骨中线、脐水平线上[8]，笔者团队认为主操作孔位于右锁骨中线10 cm和左锁骨中线脾下极1 cm处(图1A b、1A e)：经b孔可避开肝镰状韧带，且兼顾贲门血管离断，同时减少器械间的相互干扰；经e孔可最佳角度置入Endo-GIA离断脾蒂。至于观察孔，多数学者在脐下设观察孔[6,9,12]，武晓军等[5]和汪昱等[4]选择右侧锁骨中线平脐处和脐右侧设置观察孔可避开腹壁曲张静脉和肿大脾脏。本研究常规于脐下1 cm设置观察孔，如遇明显海蛇头患者，观察孔可稍向左偏斜。术者可根据患者病情和自身操作习惯设置个性化的Trocar布局。

3.2 优先阻断脾动脉技术 处理脾脏血管是LSPD的重要环节。有研究[13-14]认为，游离脾周韧带后切断脾动脉，也有建议先阻断入脾脏血流，缩减脾脏体积，同时扩大脾上极与胃短血管间隙，降低手术难度[15]。本研究常规打开脾胃韧带，于胰体尾上缘寻找搏动的脾动脉，用1枚Hem-o-lok夹闭。由于脾动脉可包埋于胰腺包膜内，难以完全游离，因此术前仔细阅片非常重要。此外，有术者建议可疑处使用Prolene线缝合一针，尽可能减少脾灌注[5]。本研究的经验是术中耐心解剖，超声刀小口蚕食可疑动脉边缘，本研究中2例术中发现胰腺包埋，解剖胰腺上缘找到并阻断脾动脉。有研究[16]也指出脾动脉变异寻找困难时，不必强行解剖脾动脉，避免灾难性出血，直接处理脾蒂较为安全。如遇脾动脉较粗时，可使用7号线结扎脾动脉，待血管变细后，再用Hem-o-lok夹闭。本研究对15例患者均采取该处理措施，无明显出血，术中阻断效果明确，安全有效。

3.3 Endo-GIA离断脾蒂技术 安全离断脾蒂血管是LSPD成功的关键之一。传统的二级脾蒂分离易引起术中出血，是LSPD中转开腹的重要原因。故有术者主张对二级脾蒂采取Ligasure两步离断法联合镜下切割闭合器处理脾蒂[6]，有研究[10]建议切割闭合器分次切割闭合处理脾蒂可减少胰腺损伤和不必要的出血。本研究采用超声刀精细游离脾蒂周围疏松间隙，观察脾蒂组织厚约2～3 cm时，用Endo-GIA一次离断。若脾蒂宽大者可Endo-GIA分两次切割，脾蒂较小者可用双7号线结扎[17]，可减少术中出血且避免胰尾损伤。此外，若离断后出现近端脾蒂出血，多数为静脉渗血，可用4-0 Prolene线“8”字缝合血管，本研究5例使用该法均获得满意效果。

3.4 脾周处理流程及技术 鉴于脾脏位置深、肝硬化脾周多粘连，操作空间有限。门静脉高压患者脾胃韧带常伴有异常增粗血管，故处理脾上极胃短血管、脾胰韧带应仔细，否则易出血需行中转开腹手术。本研究常规使用超声刀先处理脾下极组织，即：离断脾结肠韧带和脾肾韧带，助手使用吸引器阻挡脾脏，打开脾下极后腹膜，分开脾蒂、胰尾、结肠脾曲，这样既可建立脾后隧道，又可待脾动脉阻断后脾脏缩小，脾上极与胃后壁操作间隙增加，降低了处理脾上极时大出血风险，再用Endo-GIA处理脾蒂，最后处理脾上极韧带和血管。按此流程处理脾脏及血管后中转开腹率降低。早期开展LSPD过程中，完全离断脾周韧带后再行脾切除，常导致脾脏上极出血而行中转开腹手术[17]。也有术者使用LigaSure由下而上充分处理脾周韧带及其内血管安全有效[6]。本研究的经验是超声刀为主的“先下后上，先易后难，小步慢走”，可减少手术中出血等并发症的发生。本研究按此法处理无明显胰漏。根据实际情况，多种器械联合使用，不拘一格。

3.5 sPD sPD的关键在于术中如何显露和保护迂曲的胃左静脉主干和食管旁静脉[10]。处理胃左静脉主干，笔者的体会是：采用胃后、胃前双解剖入路，充分利用腔镜放大优势逐层解剖胃小弯组织。完成脾脏切除后，将胃大弯后壁充分游离，助手用鸭爪钳把胃向肝侧挑起，找到胃角处的胃胰劈，凭借腹腔镜从上向下的视角，容易找到怒张的胃左静脉并将其胃属支离断，见图1E。再将胃放松，从小弯侧打开小网膜浆膜，向上离断各支曲张静脉。分层精细解剖，更符合微创外科的特点，避免单向解剖的层次不清。本研究中30例患者均按此法完成，术中层次清晰，效果满意。由于食管无浆膜层，食管旁静脉的穿支血管走行不固定且多样化[9]，术中极有可能损伤食管及食管旁静脉，造成严重后果。术中助手沿胃底按压食管，主刀将食管的反向牵拉，然后超声刀锐性和钝性分离相结合，逐层打开食管和静脉间间隙，以保护食管及食管旁静脉，离断穿支血管。值得注意的是，术中应确切离断曲张静脉，本组中有1例患者术后24小时内腹腔出血，保守治疗无效，遂行剖腹探查，发现左膈肌静脉生物夹脱落，予以Prolene线结扎止血后，效果良好，顺利出院。

上腹部手术史或内镜下硬化剂治疗后，可致使食管胃底静脉原有的位置发生“医源性变异”，是否可行sPD目前无明确共识。徐继威等[18]认为术中分离困难，不必强求sPD，可行非选择性贲门血管离断，完成“防控出血”的任务。本研究对3例有胆囊切除病史的患者分离腹腔粘连并行sPD，对5例内镜套扎治疗术后患者行sPD，有4例经硬化剂治疗后，局部解剖层次不清，故行非选择性胃底贲门血管离断术，术后恢复顺利出院。

综上所述，LSPD防控PHRVB安全可行，其关键技术包括个性化Trocar分布、优先阻断脾动脉技术、Endo-GIA离断脾蒂技术、脾周处理流程及技术和sPD。