踇外翻矫形失败致踇内翻1例

郝 军 汤永志 王 杰 曾宪铁

1 病例资料

患者，女性，57岁，2017年因“右足踇外翻畸形”在外院行手术治疗，术后右足疼痛症状未缓解，并逐渐出现踇内翻畸形，于2020年10月到天津市天津医院足踝外科就诊，门诊以“右足后天性踇内翻畸形”收入院。入院后专科体格检查：右足外观呈踇内翻畸形(图1A)，第一跖骨内侧可见纵行切口，手术瘢痕，愈合良好，右足第1～4趾爪形趾畸形，第1趾间关节背侧略红肿，轻度压痛，第2～4趾近端趾间关节背侧可见胼胝体，无压痛。第1趾间关节和跖趾关节主动活动受限，被动活动可，足背动脉可触及，足趾感觉、血运可。右足正位X片：右足第1跖趾关节对位欠佳，趾骨向内侧移位，第1跖趾关节边缘骨质增生、硬化(图2A)；右足负重侧位及籽骨轴位：右足足弓尚可，内侧籽骨移位，外侧籽骨缺失。右足CT平扫+三维重建：右足踇趾内翻，第1跖趾关节失去正常对位关系，关节面处骨质硬化、毛糙；右足第1跖骨头下方内侧籽骨可见，外侧籽骨缺如；右足其余骨质结构完整、关节对位关系良好。辅助检查：全身双能X光骨密度报告示：患者骨量低下，符合同龄人骨量。双下肢深静脉血管彩超：双下肢股总、股浅、股深近心段、腘、胫部深静脉管腔结构清晰，管壁光滑，管腔内无异常回声；彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)：血流信号充盈良好。心脏彩超：主动脉硬化、左室舒张功能减低、心律不齐。胸片：主动脉硬化，双肺未见明显实变。其他化验检查(凝血功能、尿常规、血糖、肝肾功能、电解质、免疫常规、血常规和C-反应蛋白)均未见明显异常。

患者于2020年10月28日在复合麻醉(坐骨神经麻醉+腰丛神经麻醉)状态下行右足第1跖趾关节融合术。术中，首先松解右足第1跖趾关节局部软组织、“Z”形切断延长踇长伸肌腱，之后复位跖趾关节，并取两枚长度合适的空心钉交叉固定。术后，右足功能位石膏外固定，返回病房给予心电监护、吸氧、消肿止痛和抗炎抗凝等对症治疗。右足术后畸形外观得到明显改善(图1B)，右足正位X片：右足第1跖趾关节处可见金属内固定影，第一跖趾关节对位关系良好(图2B)；右足踇外翻角约11°(参考值<15°)，跖间角约11°(参考值<9°)。患者伤口情况稳定后出院，术后两周去除石膏外固定，开始足跟负重站立练习，四周后开始拄拐全足半负重行走，六周后开始正常行走。患者于出院后3个月门诊复查，无异常不适主诉，右足踇趾处切口愈合良好，无明显畸形复发迹象(图1C)，各处无明显压痛，右足X片：右足第1跖趾关节内固定中，关节匹配良好(图2C)。之后分别于出院后半年、一年电话随访，效果满意。

注：A示右足外观呈踇内翻畸形，B示右足术后畸形外观得到明显改善，C示右足术后3个月踇趾处切口愈合良好，无畸形复发迹象。

注：A示右足正位第1跖趾关节对位关系欠佳，趾骨向内侧移位，第1跖趾关节边缘骨质增生、硬化;B示右足术后第1跖趾关节处可见金属内固定影，第一跖趾关节对位关系良好;C示右足术后3个月第1跖趾关节内固定中，关节匹配良好。

2 讨论

踇外翻畸形是中老年妇女的常见足部疾病，导致其发生的原因有多种，主要包括遗传、类风湿性关节炎、穿鞋方式、工作性质等。本病主要表现为前足增宽，踇趾近节趾骨轴线与第一跖骨轴线交角过大、第一跖骨头内侧突起、踇趾向外侧倾斜或旋转。在行走过程中，局部受到挤压和摩擦，出现疼痛、软组织肿胀、胼胝体等不适。临床上根据患者症状及X片可以分3种类型：①轻度踇外翻疼痛不明显，踇外翻角在15°～20°，第1、2跖骨间角小于11°；②中度踇外翻疼痛明显，踇外翻角在20°～40°，第1、2跖骨间角大于18°；③重度踇外翻疼痛严重影响生活，踇外翻角大于40°，第1、2跖骨间角大于18°(正常踇外翻角<15°，第1、2跖骨间角<9°)。

在治疗方面，轻度踇外翻仅在外观上有所改变，患者采取自我按摩和矫形支具的方式防止疾病进一步发展，随着生活质量的提高，少数年轻女性为了美观行手术治疗，但鉴于手术治疗的不确定性，临床上并不推荐。中重度踇外翻患者，行保守治疗无效，疼痛严重影响生活采取手术矫正治疗[1]。

据相关文献[2]报道，踇外翻畸形手术方式多达130余种，术后常见并发症包括踇外翻畸形复发、转移性跖骨痛和踇内翻等，可见手术治疗的复杂性和不确定性。因此，对于严重影响生活的患者，外科医生才会采取手术治疗的方式。作为踇外翻畸形并发症之一的踇内翻，其主要临床表现为踇趾向内侧倾斜或旋转，严重影响正常行走。临床上将踇内翻畸形分为柔软性和僵硬性两种：对于柔软性踇内翻畸形患者，在最初4～6周内，需用弹力绷带固定在外翻10～15°位，若畸形得到有效矫正，则继续固定8～10周；但是对于僵硬性踇内翻畸形患者，则应考虑做第1跖趾关节融合术。

本例患者则属于僵硬性踇内翻畸形。根据患者叙述及外院病历记录，该患者当时外院手术采取的是Keller[3]和McBride[4]两种手术方式，做了软组织松解、第1跖骨头内侧骨突及籽骨切除、克氏针临时外固定。通过外院术后影像资料发现，当时克氏针固定已经出现明显内翻趋势，存在矫枉过正现象，同时由于外院手术进行了腓侧籽骨切除，在术后4周拔出克氏针开始行走后，逐渐出现踇内翻畸形。本次手术经过科室讨论，为患者采取了右足第1跖趾关节融合术。鉴于第1跖趾关节活动度的丧失，患者可能需要一定的适应期[5]，外科医生应指导患者进行针对性康复训练，防止转移性跖骨痛等并发症的出现[6]。