从肺胃相关论治慢性阻塞性肺疾病

潘外 左定荣 张秀 王正祥 何玲 杨博文 杨云岚 李光

摘要：慢性阻塞性肺疾病是肺系疾病中的常见病，临床上除了咳嗽、咯痰、气喘等症，还可兼见腹部胀闷、不思饮食、肌肉萎缩、营养不良等各种肺系之外的表现。基于《素问·咳论》中提出的“此皆聚于肺，关于胃”理论，认为论治慢性阻塞性肺疾病除了治肺以外，还可通过治胃，使中土得运，肺气得固，宣发肃降有常，则咳喘诸症自平而收功。

关键词：慢性阻塞性肺疾病;聚于肺关于胃;二陈汤合三子养亲汤

中图分类号：R256.1   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）02-0021-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是内科的常见病、多发病，发病人数多，死亡率高，在我国20岁以上约8.6%，≥40岁的患病率达到13.7%，在我国约1亿人患者有COPD[1]。已成为我国疾病负担的首位。COPD是一种可以预防和治疗的疾病，但目前并没有任何方法可以根治[2]，在全球范围内都是亟需研究解决的问题。云南省名中医李光主任医师从医三十余年来，一直致力于运用中医药治疗COPD。基于《素问·咳论》中提出的“此皆聚于肺，关于胃”理论，并结合自身多年的临床实践经验，李光主任医师发现运用二陈汤合三子养亲汤加减化裁治疗COPD患者（痰湿蕴肺证），可有效减轻COPD痰湿蕴肺证患者的临床症状，改善生活质量。

1 COPD的病理生理特点

COPD早期发病隐匿，不易察觉，主要表现为慢性咳嗽，晨起明显，夜间阵咳或排痰。随病程进展，出现气短或呼吸困难，劳力时加重，逐渐至低于日常活动也感到气短[3]。COPD主要是由于显著暴露于有毒颗粒或有害气体中，导致气道和（或）肺泡异常。危险因素主要分为两大类[4]：一是不可控因素，包括：遗传因素、年龄和性别;二是可控因素，包括：社会地位、经济能力、吸烟、大气污染、职业暴露、生命早期暴露、体重指数等。COPD是一种严重的慢性呼吸系统疾病，常因各种诱发因素导致呼吸系统症状的急剧恶化，称为急性加重。急性加重是影响COPD患者预后及健康状况的重要因素，是临床过程中的重要事件[5]。在COPD整个发病过程中，炎症是其发生的中心环节[6]，以有害气体或有害颗粒为诱因导致的肺部异常炎性反应，以肺实质、肺血管、中央和外周气道的慢性炎症为主要特征;其气流受限呈不完全可逆的进行性发展，主要累及小气道，同时伴有气道的高反应性;病理改变主要包括慢性支气管炎和肺氣肿。COPD的恶化进展与小气道腔内炎性渗出物和气道组织容积的增加有关[7]。研究认为[8]COPD 的肺部炎症反应过程是全身炎症的一个重要因素，肺部炎症细胞和炎性介质可随血液循环流至全身，或者通过肺循环的传递，激活全身炎症反应，造成泛化的炎症反应。故COPD 的病变不仅局限于肺脏，还可累及全身多个器官。吸烟、氧化应激等因素可能是全身炎症反应的主要致炎因素。COPD导致的全身炎症效应包括营养不良、体重减轻、焦虑抑郁、骨骼肌耗损、骨质疏松、心血管事件发生风险增高[9]。

2 聚于肺关于胃

《素问·咳论》中说：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，论述了咳嗽病证不仅与肺有关，还与其它五脏六腑相关;在这其中，必然以某脏器作为肺系疾患的病变中心，引发咳嗽病证，这就是《素问·咳论》中提出的“此皆聚于肺，关于胃”的病机。《咳论》中阐述：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，……此皆聚于肺，关于胃”。清代医家姚止庵注释说：“聚者壅也，关者闭也，言气壅闭于肺胃也”，论述了肺与胃在生理、病理上的密切联系。

2.1 肺与胃在生理上的联系 在生理解剖上，肺胃一膜相隔，连接胃的食管居于胸中与肺毗邻。在五行中[10]，肺属金，胃属土，乃相生之脏腑，土能生金，可通过健脾胃以养肺金。在功能上，肺与胃共同参与全身气血津液的生成、运行，滋养全身;肺主一身之气的运行，调节全身之气的升降出入，辅心行血、布散水谷精微，正如《灵枢·决气》中言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”胃居中焦，受纳腐熟水谷，与脾胃共同化生气血精津，调节脏腑气机上下升降，“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺。”在经络上，肺胃二脏同起于中焦，经络相连，肺脉循胃，经气相通，气血相贯。“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《素问》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”在生理特点上，肺欲收，胃喜降，均以和降为顺[11]。肺主肃降，宜降不宜闭;胃主受纳，宜通不宜壅;二者在调节气机方面可相互影响。脾胃为全身气机升降之枢纽，肺之肃降为胃之通降的基础条件，胃之通降乃肺之肃降的必要条件。肺胃二脏均喜润而恶燥，肺主气，以润泽为顺，通调水道，布散津液，滋润全身，若雾露之溉。胃喜柔润，故曰“阳明燥土，得阴始安。”

2.2 肺与胃在病理上的联系 肺与胃的共同生理特点奠定了在病理状态下易相互影响。李东垣认为：“脾胃一虚，肺气先绝”。脾胃为百骸之母，肺属金，胃属土，胃气虚弱时，母病及子，导致肺病。肺胃一脉贯通，感邪之后可经经脉传变。《素问·咳论》：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”胃受外邪或它脏邪气内传于胃，可通过肺脉上困于肺，形成内外合邪的病理状态，发为咳喘。故临床上可见嗳气、呕吐、反酸的患者，伴有咳嗽、喘息等肺系症状。反之，肺系疾患日久则会耗伤正气，脾胃虚寒内生，腐熟运化水谷无力，出现神疲乏力、气短懒言、食少纳呆等症。肺喜润恶燥，最畏火热之邪，若燥邪入于内，易灼伤肺金，耗伤阴液，阴伤气逆则咳喘频作。胃为化源，肺主布津，若肺胃失和，水湿停聚于胃，上逆关闭于肺。陈修园说：“盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺而转输诸脏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮。而胃中既为痰饮所滞，而输肺之气亦必不清而为诸咳之患矣。”

3 从“聚于肺关于胃”的理论论治COPD

COPD是在多种肺系疾病反复发作、迁延不愈的基础上发展而来的，具有起病缓慢、病程较长的特点;临床上以慢性咳嗽咯痰、气短、喘息、胸闷和进行性呼吸困难为主要临床表现，可伴有一些显著的肺外效应。在中医古代文献中，并没有与COPD完全相对应的病名，根据其发病特点和临床表现，现代中医认为当属“喘证”之范畴。本病的病理性质主要涉及虚实两端，正如《证治汇补·咳嗽》说：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”本虚为肺、脾、肾三脏虚损，标实为痰浊、瘀血等毒邪损伤肺络，阻碍脏腑气机。COPD的病因病机不外虚、瘀、浊、毒四端，其中瘀、浊、毒皆为有形的有害物质，与虚胶着为患，相合致病，形成COPD复杂的病因病机。《医学心语》中云：“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，若外击之则鸣;劳欲情志，饮食炙博之火自内攻之则亦鸣。”说明肺系疾患的发生，不仅与外感六淫之邪有关，饮食情志等因素亦可导致。临床上治疗咳喘等肺系疾患，往往可通过治胃而收功。

3.1 立中焦，护脾胃 COPD急性发作期以肺部实证为主要表现，痰瘀壅滞气道为主要病机[12]。临床主要表现为咳嗽、气喘明显，痰量增多，故以健脾化痰、止咳平喘为主。脾气健运，气血生化充足，则能上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布。COPD患者，久病中焦虚弱，化生精微不足，脏腑滋养乏源，正气亏虚，卫外不固，不能抵御外邪，内外合邪致咳喘久作，咯痰不止。“肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”故论治之根本，除宣肺理气、滋阴清肺、化痰止咳等不同治法外，仍应以立中焦、护脾胃为主。中土得运，肺气得固，则宣发肃降有常。《石室秘录》中：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”阐述的便是健脾益肺，培土生金之法。临床上可用黄芪、茯苓、山楂、神曲等物。

3.2 调理气机，宣降有度 脾胃位于中焦，为气机升降之枢纽。肺主肃降，宜降不宜闭;胃主受纳，宜通不宜壅;二者均以下降为顺。若中焦脾胃虚弱，精微不化，乏于升降，水湿停聚为痰，上伏于肺，导致肺气壅塞，发生咳喘等病症。脾胃升降失常，气机壅滞则不利于气的周流，肺气的宣降。脾气健，则肺气足，宣发肃降有度。临床上可用半夏、陈皮、贝母、白芥子、苏子、莱菔子之属以燮理气机。

3.3 祛邪解毒，标本同治 COPD患者，病情迁延久羁不愈，反复发作，病程可长达数十年，久病肺气亏虚，无力助血运行，易形成瘀血;肺气若为外邪所壅塞，更加导致气血津液运行不畅，痰湿停聚于肺，脉络瘀阻。脏腑功能失调和气血运行失常，使体内的生理病理代谢产物不能及时排除体外，邪气亢盛则酿生痰浊瘀毒。故临床上治疗久病之咳喘，可适当配伍活血化瘀之品，如丹参、当归、山楂等药物。

李光主任医师在多年临床实践中总结发现，运用二陈汤合三子养亲汤加减方（陈皮、半夏、茯苓、浙贝母、白芥子、苏子、莱菔子、山楂、神曲、黄芪、丹参、葶苈子、甘草等）治疗COPD痰湿蕴肺患者，可有效减轻患者咳嗽、咯痰、气喘等肺系症状，同时改善腹部饱闷、食欲不振等肺系之外的表现。

4 典型病案

夏某某，男，79岁，喘证已10余年，既往每于冬春季节或气候变化时发作加甚，已持续发作月余，上周因外感加重而入院。症见：稍事活动则感气喘明显，伴胸闷，咳嗽，咯白色泡沫黏痰，咳吐不利，头昏头痛，食后胃脘部饱闷不适，不思饮食，睡眠欠佳，大便数日未解，小便可。舌质暗红，苔白腻，脉沉滑。辨证施治：脾胃虚弱，积湿生痰，痰浊内蕴，肺失肃降。治法：宜祛痰降逆、宣肺平喘，予二陈汤合三子养亲汤加味。处方：陈皮15 g，半夏20 g，茯苓20 g，贝母20 g，莱菔子15 g，葶苈子15 g，白芥子15 g，紫苏子15 g，五味子15 g，黄芪80 g，丹参30 g，山楂20 g，神曲20 g，木香10 g，砂仁12 g（后下），甘草10 g。

上方服药3剂后，食后胃脘部饱闷明显改善，气喘减轻，但仍动则喘甚，咳嗽减轻，咯白色泡沫黏痰，量较前减少，稍难咯，仍当从中阳不运，痰湿蕴肺论治。效不更方，继续守方3剂，日1剂。服药1周后，病情得解，继予二陈汤合三子养亲汤加味，巩固疗效后出院。

按：本例始起因感寒而作，并见食后胃脘部饱闷不适，不思饮食，大便数日未解等脾胃虚弱之症;结合痰多色白，故投以溫化寒痰、健运脾胃之剂。中土得运，肺气得固，气机畅达，则宣降有度，咳喘诸症自平。

5 小结

临床从肺胃相关理论辨证，合理运用二陈汤合三子养亲汤加减化裁治疗COPD（痰湿蕴肺证），可取得良好的临床疗效，值得进一步探索及推广。

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（收稿日期：2021-07-29）