刘明教授运用疏调化浊汤治疗稳定性冠心病经验

李杰平 胡华鹏 林玮 郭施余 刘明

摘要：总结刘明教授运用疏调化浊汤治疗稳定性冠心病经验。刘明教授认为稳定性冠心病的主要病机是气机不畅，痰瘀互结阻滞心脉，治疗上应注重疏调气机，通阳泄浊、豁痰开结。其在张震老师“疏调汤”的基础上，加味化裁为“疏调化浊汤”治疗稳定性冠心病患者，疗效满意。

关键词：稳定性冠心病;胸痹心痛;疏调气机;疏调化浊汤

中图分类号：R541.4   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）02-0004-03

稳定性冠心病是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征。稳定性冠心病包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段[1]，属于中医“胸痹心痛”的范畴。刘明教授是云南省名中医，为国医大师张震云岭疏调学派学术继承人，在临床中将张震老师疏调气机学术思想灵活应用于心脑血管疾病的诊治，积累了丰富经验。故在张震老师“疏调汤”的基础上，加味化裁为“疏调化浊汤”治疗稳定性冠心病，取得较好疗效，报道如下。

1 稳定性冠心病的中医概述

1.1 中医病名的认识及定义 在中医古籍中并无稳定性冠心病的病名。中医多从临床症状、发病特点、体征当中辨证分析得出病名及证型。稳定性冠心病属于“胸痹心痛”的范畴[2]。胸痹心痛指胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主证的疾病。轻者仅胸闷如窒、呼吸欠畅;严重者心痛彻背，背痛彻心。

1.2 中医文献对胸痹心痛的记载 《针灸甲乙经·卷之十一》记载血瘀致心痛，如“胸中瘀血，胸胁榰满，鬲痛。”记载瘀血能引起胸痹心痛的发生。《傅青主男科·心腹痛门》言：“心痛之症有二，一则寒气侵心而痛，一则火气焚心而痛。寒气侵心者，手足反温;火气焚心者，手足反冷。把心痛的病机分为寒热两种邪气引起。《金匮要略》曰：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”《金匮要略》更进一步提出辛温通阳或温补阳气为治则。

1.3 胸痹心痛的病因病机 胸痹心痛病因包括寒邪内侵、饮食不当、情志失调和劳累过度[3]等。胸痹心痛核心病机为心脉痹阻。表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚为气、血、阴、阳亏虚，致使心脉失养;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等，使心脉不通则痛。其证型包括气虚血瘀、心血瘀阻、气滞血瘀、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚及心肾阳虚[4]等。

1.4 胸痹心痛的治则治法 胸痹心痛的治疗应先分清标本主次，兼顾同治。本虚宜补，先分辨气血阴阳亏虚之证，再分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗;标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予理气、活血、 温通、化痰治疗。补应当注重补益心气，祛邪应注重活血化瘀通脉。

2 刘明教授对胸痹心痛的认识

2.1 坎离结合，龙虎回环 正常气机运行规律如中土五行图所示，亦如阳气四季交替规律，五脏气机运行和谐，各施所职，才能无环无端。即肾位于底部，代表冬季。水曰润下，肾者蕴藏阳气，如《道德经》所言“负阴而抱阳”。即肾阴包裹阳气。肝位于在左侧，代表春季。木曰曲直，肝同时以通为用。代表气有往外冒的苗头，气机从下而升。心位于上位，代表夏季。火曰炎上，阳气上升且至极点，亦同时代表心阳开始下降，下滋肾水。肺位于在右侧，代表秋季。金曰从革，则收敛阳气，气机下降。而脾在中位，为气机运转轴承。土曰稼穑，脾土转动，气机也随之运行，则气机运行则无环无端。如《四圣心源》所言坎离结合，龙虎回环，以至于木曲直而不酸，火炎上而不苦，金从革而不辛，水润下而不咸。

2.2 百病皆生于气 《素问·举痛论》曰：“百病生于气……九氣不同，何病之生。”刘明教授认为四种病因皆可让人“气乱”，进而导致胸痹心痛的发生。寒邪内侵，肺为华盖，其位在上，当先受邪。寒邪凝滞，致使气机停滞，收引而气机不能舒展，故血行不畅而成瘀，不通则痛。同时阳气无法运行全身，阳光无法温煦肺位，因不温则痛，遂出现其症。饮食不当，阻碍脾胃运化。脾胃为气机运转之枢纽，故脾胃受损，则气机运转难以维持，气机逆乱，乃至停滞。气机不行，则内生阴邪，进一步阻碍气机。加之不通则痛，气机不畅和阴浊邪气阻滞两者结合，故出现胸痹心痛等症状。《杂病源流犀烛。心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。情志失调，致使气机运行紊乱引起胸痹心痛。肝气不舒，心气不升，肺气不降，肾气不藏，脾气不转，所以气机运行不畅甚至紊乱，血亦同理。因气为血之帅，故气不行，血亦不通。七情致气机运行不畅，气血阴阳紊乱。劳累过度则使气耗，日久则气虚。气虚难以推动血液运行，则易生瘀血阻碍气机运行。脾胃气虚则难以运化水谷精微而易生痰浊。痰瘀阴邪进一步扰乱气机运行。故胸痹心痛的发病皆从气机不畅而起。

2.3 气机不畅，痰瘀互结是主要病机 《黄帝内经·素问·举痛论》：“经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《医碥》中所云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，气滞则痰饮亦停[6]。”故气机不畅，则心痛等不适。脾胃轴承不转，则气机不畅甚至紊乱，运化失司，不能升清降浊，则痰浊瘀血等阴浊邪气从内而生，进一步阻碍气机运行。同时阳气不能跟随血液温煦全身。考虑不温则痛和不通则痛，故胸口憋闷疼痛胀满不适。不治则进一步出现胸闷如窒。所以气机不畅，痰瘀互结是该病的主要病机。

2.4 疏调气机，通阳泄浊、豁痰开结为治则 结合病机，应当予疏调气机，通阳泄浊、豁痰开结为治则。气机运行得畅，阳气亦跟随气血运行温煦全身，从而消化痰浊瘀血等阴邪。因脾胃为轴，故需重建中焦，轴承才可得以转动。若疏调气机而遗忘中焦脾土，则气机运行后很快再次停顿不前，阴邪再生。阴邪得除，中焦得以重建，则气机得畅，亦再无胸痹心痛之忧。

2.5 疏调化浊汤 疏调化浊汤是刘明教授结合自身临床经验及对胸痹心痛个人认识，在其师傅张震国医大师的“疏调汤”的基础上加味化裁而成。方中主要药物组成如下：柴胡 10 g，香附10 g，郁金10 g，丹参10 g，川芎10 g，枳壳10 g，白芍12 g，白术10 g，茯苓15 g，山药20 g，淫羊藿15 g，薄荷6 g，瓜蒌15 g，石菖蒲20 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。从中土五行图分析柴胡、薄荷、白芍、香附和郁金在肝的位置。丹参和川芎在心的位置。薄荷同时在肺的位置，淫羊藿在肾的位置。枳壳、瓜蒌、石菖蒲、山药、白术、茯苓和法半夏则在中焦脾土。五脏气机皆有所顾及，使阴邪消除，五脏气机通畅，从而坎离结合，龙虎回环。柴胡为君，疏肝解郁。顺应春天特性，破除郁结，气从下而上，薄荷、白芍、香附和郁金为臣，助其疏肝之效。故气机得通，则胸部憋闷感和心痛之症得以消除。情绪也同时得以舒畅。丹参和川芎为血中气药，气行则血亦行，破心中郁结，而同时活血化瘀，一举两得。气血运行无阻，则阳气遂气血运行全身。薄荷助肺宣发肃降，使呼吸得畅。淫羊藿为臣，补肾助其收纳。心肾恢复如常，则心气下降温煦于肾，肾阴上升滋润于心，即坎离结合。脾胃特殊，要攻补结合，山药、茯苓和白术重建中土，而形成轴承。白术和法半夏取二陈之意，消除痰浊阴邪。瓜蒌和石菖蒲同时清心中痰浊阴邪。则四脏气机如畅，中焦脾土运化如畅，则龙虎回环。纵观全方攻补兼施，收放有度，动静结合。

3 典型病案

患者赵某，女，57岁，山西人。因自感“阵发性胸闷气短、胸痛1年余，加重1周”于2020年12月22日初诊。就诊时见患者面色萎黄，精神抑郁，焦虑面容。患者诉胸闷短气，偶有胸部隐痛不适，偶感头痛，自感口干口苦，平素心情急躁，遇事恼怒時，症状明显加重。纳可，因胸闷致夜间睡眠中途醒来，醒后难以入睡，二便可。舌暗红苔白腻，脉弦滑。既往史：2020年4月初于山西医科大学第二医院住院，住院期间行冠脉造影检查提示：前降支口部狭窄50%，近中段狭窄约85%。明确诊断为：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。当时行“前降支近中段置入支架术”，术后规律服用阿司匹林肠溶片，氯吡格雷片和瑞舒伐他丁钙片等。有“高血压病”病史19年，最高血压达200/100mmHg，现规律服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压控制稳定。查体：一般情况可，血压：125/78mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾未及，无双下肢水肿。辅助检查：门诊查心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变，结合临床;急诊心肌标志物检查正常。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，窦性心律 心功能II级。中医辨证：胸痹心痛（痰瘀互结证），予疏调气化浊汤加减，具体方药如下：柴胡 10 g，香附10 g，郁金10 g，丹参10 g，川芎10 g，枳壳10 g，白芍10 g，白术10 g，茯苓15 g，山药20 g，淫羊藿15 g，薄荷10 g，瓜蒌15 g，石菖蒲20 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。水煎服，日2次，饭后温服。

2020年12月29日二诊，患者正常面容，表情自然。诉服前方后精神舒畅，胸闷症状明显好转，气短及头痛发作次数明显减少，仍有少许口干口苦。夜间未感胸闷，眠较前明显改善。二便调。舌暗红苔白腻，脉弦滑。故守前方继续治疗。

2021年1月5日三诊，胸闷气短胸痛等症状已痊愈，予四君子汤收尾，嘱其保持心情舒畅。

按：分析此案认为该患者平素性情易急躁，而今初诊见其焦虑面容，精神抑郁，可知七情致郁，使气机运行不畅，令脾胃运化失司，血运行不畅，故内生痰浊瘀血等阴邪，可见舌暗红苔白腻，脉弦滑。《灵枢经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流;血不流，……血先死[7]。”气机不畅，痰瘀互结，使血脉闭阻，气不行血不流，患者出现胸闷短气，偶有胸部隐痛不适，偶感头痛，感口干口苦，恰契合气机不畅，痰瘀互结之病机，遂予疏调化浊汤治疗。三诊患者症状消失，气机恢复如常。而考虑病程较长，恐脾胃损伤已有时日，且中焦脾土为枢纽，仍需保证其“厚重”，故予四君子汤补脾益气收尾。

4 小结

胸痹心痛的发病是由于气机运行不畅所引起。气机运行紊乱，导致五脏六腑功能失司，从而导致痰浊瘀血等阴浊邪气从内而生，使心脉痹阻，同时进一步阻碍气血阴阳运行。故气机是治疗的关键，需要从气机入手，恢复气机正常运行。气机运行通畅则血亦运行无阻，痰浊瘀血等阴浊邪气自然得以消除。同时考虑气机运行紊乱，阳气受阻无法温煦脾土，再加上阴浊邪气阻碍脾胃运化，所以“脾土”“浅薄”，无力“转动”气机运行，故需补脾益气，重建气机之枢纽。只有脾土“厚重 ”，才能保证气机运行无环无端。故“疏调化浊汤”疏调气机，通阳泄浊、豁痰开结，在疏调气机，疏泄阴浊的同时，亦注重重建气机之枢纽，其立法依据充分，临床疗效显著，其诊疗思路值得借鉴。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2018，46（9）：680-694.

[2]蔡天亮，周婷，谢鑫，等.中医治疗冠心病稳定型心绞痛的研究进展[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（7）：171-172.

[3]胡元会.胸痹心痛中医诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（23）：106-107.

[4]全国心血管委员会.冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南[J].中医杂志，2019，60（21）：1880-1890.

[5]李柳骥.冠心病心绞痛古今中医文献整理与研究[D].北京：北京中医药大学，2007.

[6]王义强，邓悦，于金娜，等.冠心病中医病因、病机及诊治的古代文献回顾[J].环球中医药，2013，6（4）：297-300.

[7]蔡竣杰.胸痹心痛证治文献整理研究[D].广州：广州中医药大学，2014.

（收稿日期：2021-07-07）