李廷荃教授治疗湿病经验探析

李素 李廷荃

摘要：湿为六淫之一，为水气所化，属阴邪，与水同类，因具弥漫之性，其致病可弥漫上中下三焦;其重浊有质，侵入最易留滞于脏腑经络，可出现内、外、妇、儿、五官、皮肤等各科病证，特别是现代社会，因湿邪诱发的疾病愈发增多。李廷荃教授临证过程中，治疗湿邪所致各类疾病，紧抓脏腑失调根本，以振脾阳为关键，佐清热之法以助祛湿，且不忘育阴，擅用风药，注重守中激发人体自身修复力，遣方用药独辟蹊径，临床经验丰富。

关键词：湿病;李廷荃;临床经验

中图分类号：R249   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）02-0001-04

湿邪是指致病具有重浊、黏滞、趋下等特性的邪气，为六淫之一，有外湿、内湿之分，经曰：“湿有自外感得者，坐卧卑湿，身受水雨也;有自内伤得者，生冷酒面，纵恣无度;又脾虚肾虚，不能防制也。历代医家对湿邪的研究颇多，《五十二病方·婴儿索痉》：“索痉者，如产时居湿地久”，最早提出了湿邪致病一说，《黄帝内经》则从湿病病因、病机、治法、方药、预防等方面对湿邪进行了更为详细的阐述，对湿邪形成了更全面的认识[1]。湿邪为病在临床颇為多见，其发病隐匿，病程缠绵，《温热论》中谈到：“且吾吴湿邪害人最广”，吴鞠通《解儿难》：“湿为浊邪，最善弥漫三焦，上蒙清窍，内蒙膻中”，《六因条辨·卷下》：“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广，殆伤则伤其表，表者，乃阴阳之表，肌肉也;中则中其内，内者，乃太阴之内，脾阴也，湿土也。伤则肢节必痛，中则脘腹必闷”[2]，足见湿病危害之广。李廷荃教授是山西省名中医，在临床诊疗过程中，治疗湿病颇有心得，疗效较好，现将导师治疗湿病经验介绍如下，以资借鉴。

1 病因病机

李廷荃教授认为湿邪有内湿、外湿之分，内湿多因脏腑失调，脾气亏虚，脾失健运，水湿停聚所致，外湿多见气候、居处、疫疠之邪等，二者虽有不同，但在发病过程中相互影响，常因内外相引而相兼为病。湿邪致病广泛，易侵袭人体多个部位，内外湿相合，湿热秽浊壅聚，发于五官九窍，上攻头面则见暴发火眼、口腔溃疡等;脏腑功能失调，脾虚不运，水聚成湿，则见水肿、慢性湿疹，脾病日久及肾，脾肾阳虚，则见带下;饮食不节，肥甘壅结，化生湿热，湿热熏蒸胃肠，息肉乃生;脾胃健旺，嗜食肥甘，脂质潴留，而见脂溢性脱发、代谢综合征。

2 治疗思路

2.1 紧抓脏腑失调之根本 脾胃互为表里，同居中焦，为气血生化之源，后天之本，脾主运化，在人体的水液代谢中起着重要的枢纽作用，《临证指南医案》中说：“湿喜归脾者，与其气相感故也”[3]，《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，因此治湿不离脾胃，李廷荃教授认为，现在社会物质条件丰厚，人们饮食过食肥甘，又贪凉饮冷，作息不规律，昼夜颠倒，极易损伤脾胃，导致脾胃虚弱，脾虚日久伤及脾阳，因虚致实，湿邪由生，而湿邪亦困脾，使脾气更虚，运化无度，水湿泛滥。而现代人居处环境多外来邪气，脾虚于内，又兼外感，外湿引动内湿，内外湿相合更易造成湿病。因此李廷荃教授强调“脾虚”在湿病中的重要性，为疾病内因，遣方用药注重恢复脾之运化功能，健脾与运脾相结合，守中安和，激发人体自身修复力，使脾气健运，而水湿自除。

2.2 振脾阳为关键 脾脏喜燥而恶湿，湿又为阴邪，好伤人之阳气，尤其易伤脾阳，令脾阳不振，失其运化，轻则停而生湿，甚则聚而成饮，凝而成痰。脾阳的虚弱也进一步助长了湿邪的侵入。现代人生活起居无常，饮食贪凉饮冷，极易耗伤人体阳气，尤其脾阳，脾虚为本，阳气渐耗，湿邪必生。李廷荃教授认为脾胃阳气虚馁，升举阳气能使下陷之阳气得以复升，治疗湿病，酌情使用壮脾胃升阳气之药，可脾升则健，得阳始运。

2.3 清热为祛湿之佐助 湿邪致病隐匿缠绵，重浊黏滞，他邪易粘着依附，《景岳全书》中说：“湿证最多，而辨证之法，其要为二，则一曰湿热，一曰寒湿而尽之矣”[4]，李廷荃教授在实际临床中发现湿病致病广泛，而其中尤以湿热证最多，湿与热纠缠，最难去根，正如朱丹溪言：“六气之中，湿热为病，十常八九”[5]，湿热常相兼为病，湿与热合，如油入面，胶着难解，故祛湿时不忘清热，使湿去则热无依附，热清则湿不留恋，且湿热为病又有湿重于热，热重于湿之分，二者在疾病中所占的比例不同，病症表现亦不相同，且又有湿热在上，湿热居中，湿热流注于下的三焦之异，故临证当详加辨别，灵活用药，使湿去热清，脏腑安和。

2.4 祛湿不忘育阴 李廷荃教授认为湿为阴邪，其性类水，湿邪内蕴，人体津液总量受损，阴液不足，因此水亏成湿，无水舟停，而成湿病。治疗当增水除湿，使阴分充足，助湿邪排出，且湿邪非温不化，祛湿药多辛温香燥，易耗气伤阴。湿热为病，热为阳邪，必煎灼阴液，损伤阴分。由此可见阴虚既是湿病病因，又是湿病结果，故增水可助除湿。且祛湿同时，酌情运用辛香温燥之品，不可过量，当注重滋肝肾之阴，时时固护阴液，恐伤阴之弊。

2.5 擅用风药 《素问》“湿淫于内，……以辛燥之”，即风胜则干，风动则地干，风胜湿，湿自土生，风为木化，土余则制之以风，湿性重浊，趋下位，下者举之，得阳气升腾而愈矣[6]。李廷荃教授认为，气属阳，阳气旺，则湿不停，而脾能健运，治疗湿病，运用风药，可借助其升散之性，醒脾升阳，开宣气机，达到燥湿健脾的作用。

2.6 注重守中，激发人体自身修复力 《中庸》中说：“致中和，天地位焉，万物育焉”，言“喜、怒、哀、乐之未发，谓之中。发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之达道也”[7]，《素问·至真要大论》谓：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，必先五脏，疏其气血，令其条达，而致和平，都体现了致中和思想。李廷荃教授认为，正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚，湿病致病虽广，但运用中庸之道，注意内外环境的调节，恰当适度，不偏不倚，无过不及，湿病可以避免。李廷荃教授主张，人体居处活动当远离湿邪环境，避免外湿侵袭。生活起居饮食当谨守规律，避免生冷油腻，摄入过多，增加湿邪产物。忌贪凉饮冷，耗伤脾阳。忌安逸少动，当适度运动代谢，以加快湿邪排出，从而由此才能守中调和，激发人体自身修复力，防范湿邪，远离湿病。

3 辨证用药

湿邪致病广泛，有内湿、外湿之分，又有上、中、下三焦的区别。李廷荃教授治疗湿邪，重视湿邪病位的区分，病位不同，症状表现不同，选方用药亦不相同，以此辨证加减用药。

3.1 湿在皮肤 因遗传因素，素体湿热或饮食肥甘等导致湿热内壅于肌肤所致，多见脂溢性脱发、痤疮、湿疹等病。李廷荃教授认为脾健不在补，贵在运，凡欲运脾，则用苍术，苍术走而不守，善行。苦参主心腹结气，症瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿，补中，明目止泪。薏苡仁淡渗利湿，兼能健脾，功似茯苓，凡水湿滞留，尤以脾虚湿盛者为适用。因此治疗湿在皮肤之病，临证多用苍术、苦参、生薏米。

脂溢性脱发病机核心为湿热壅盛，上溢头皮，治疗在苍术、苦参、薏苡仁运化脾湿基础上加土茯苓加强淡渗利湿的作用;丹皮清化湿热;治湿不利小便非其治也，加入车前子清热利湿;女贞子、旱莲草滋养阴液，防湿热伤阴。

湿热逆于肉里，营气不从，发为痤疮，当清热燥湿，先其所因，方用四妙散合荆防四物汤加减。药用苍术、苦参、生薏仁燥湿，开解皮腠;荆方四物汤除壅滞之邪气;川牛膝活血养血;全蝎软坚散结，消疮疡肿痛。

湿疹则多选用党参、苍术、茯苓健脾助运;黄连清热;泽泻淡渗利水，使湿邪从小便而走;风能胜湿，运用防风、羌活，醒脾以燥湿。

3.2 湿在肌肉 脾主四肢，脾虚则不能制湿，湿邪困阻，阳气不升，四肢萎废不用，而见虚劳（慢性疲劳综合征），方用升阳益胃汤，益气升阳，升清降浊，药用黄芪、人参、甘草健脾益气除湿;半夏、白术、茯苓、泽泻燥湿渗湿;羌活、独活、防风、柴胡升举清阳，搜百节之湿;黄连苦燥清湿热;白芍酸收和荣气，制诸药辛散之性;服后恐助中焦之火，酌加石膏、知母等。

湿热痹阻，经络气血不通，络脉拘急，则见痹证（痛风），关节红肿热痛，方用麻杏薏甘汤，药用麻黄、杏仁宣肺除体表之水;薏苡仁渗经络之湿，除筋骨之不仁;全蝎缓急止痛;生石膏、丹皮、银花藤清热泄浊;车前子利湿，使湿邪从小便而走。

3.3 湿在五官九窍 内外湿相合，湿热秽浊壅聚，而见五官九窍之疾患。顽固性口疮，多因脾经有热，胃火上攻所致，而反复不愈，则必是虚实夹杂，故疾病留恋，久治不愈。病机关键在于脾胃阳气不振，湿热困阻。方用半夏泻心汤，药用黄连、黄芩治标热;人参、干姜振脾胃之阳气，生地、丹皮清热滋阴液。

真阴亏损，水津不足，水亏成湿而成劳淋，方用当归贝母苦参丸，药用当归、贝母、苦参养阴血，清湿热药;生地滋补真阴;车前子、丹皮清热通淋。脾病日久及肾，脾肾阳虚，兼有湿热，当内外同治，外用方药用苦参、花椒、明矾、硼砂、大风子清热燥湿止带，内服方药用制附子、茯苓块温脾暖肾;杜仲炭、熟地炭、覆盆子、焦术、山茱萸滋补真阴，于阴中求阳。

肠道息肉，湿热体质是肠道息肉发病的主要因素，饮食自倍，湿热熏蒸为辅助因素，方用自拟消息方，药用苍术燥湿运脾;苦参清热燥湿;薏苡仁淡渗利湿;且苦参、薏苡仁有抗癌之功，其在下者，引而竭之，大黄、土茯苓清热解毒，兼清余邪。

4 典型病案

张某，女，41岁，2018年9月19号初诊。主诉：颈项及腰部疼痛3年，时有颈项部困痛，可牵及双上肢及背部，腰痛肢麻，憋胀不舒，无浮肿。口干苦，纳差少饥，眠尚可。大便干，数日1行，小便调。面色不荣，体瘦。月经近10月未行。舌质淡红苔心黄脉弱。诊断：痹证，脾虚湿困。方选升阳益胃汤加减：黄芪15 g，党参15 g，薏苡仁10 g，木瓜30 g，当归6 g，白芍30 g，川断15 g，川芎10 g，川牛膝30 g，葛根30 g，独活30 g，羌活10 g，伸筋草30 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2018年9月26日，服药后诸症减轻。现：颈肩部困痛，双下肢憋胀，疼痛麻木，无浮肿，腰部及臀部困痛。纳食改善。眠可。小便调。大便2日一行，质变软，较前通畅。口干苦欲饮。舌质淡苔白根略黄微腻。辨为脾虚湿困 清阳不升，方用升阳益胃汤加减：生黄芪18 g，党参10 g，苍术10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，泽泻10 g，黄连6 g，生地15 g，猪苓10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：2018年10月3日，颈肩及双下肢疼痛基本缓解，偶有麻木不适，舌根苔转为薄白，效不更方，上方继服7剂后麻木亦缓解。

按：该病证疾病特点是脾虚为发病之本，湿邪痹阻筋脉、 肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，日久不愈，伤及肝肾，此为病机。脾主四肢，湿邪困脾，阳气不升，经络痹阻，故见肢体困痛;湿邪困阻脾胃，运化无权，故纳差少饥;运化无力，湿阻气机，津液不布，肠道传导失司，则见大便干结;气血生化乏源，故面黄体瘦。治当以健脾升阳除湿、补益肝肾为原则。方中黄芪、党参、甘草健脾益气除痹;重用葛根、独活、木瓜、伸筋草除湿止痛;独活性善下行，可治伏风，祛下焦与筋骨间湿邪;当归、白芍、川芎养血和营通脉;川牛膝、川断活血通利关节、补肝肾，强腰膝，且与独活、木瓜合用引药下行，除下肢痹痛;生米仁健脾除湿，舒筋脉，缓和拘挛;甘草调和药性，且与当归、白芍相合，柔肝缓急，以助舒筋。诸药相配，既可益气健脾、又可除风寒湿邪，兼补益肝肾气血，邪正兼顾。首诊重在祛风湿利关节，着重去标，二诊着重求本，方用升阳益胃汤，方中重用生黄芪，配伍党参、甘草益气健脾养胃;防风、羌活、独活祛风除湿，升举清阳;清半夏、陈皮、苍术、茯苓、泽泻、猪苓除湿热而降浊阴;少佐黄连以退阴火;生地滋补真阴，以防阳升过旺，补中有散，散中有收，诸药合用，共奏益气升阳，清热除湿之功，使气足阳升，则正旺而邪伏。

5 小结

湿邪伤人，为病之广而又复杂，缠绵难愈，病患深以为苦。李廷荃教授治疗湿病时灵活多变，经验独到，从整体出发，注重调和，丰富了湿病理论，为临床治疗提供了新的思路，值得借鉴推广。

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（收稿日期：2021-04-16）