MRV 联合SWI 评估脑静脉窦血栓患者侧支循环及其与预后的相关性

陆 敏，王 泽，张 凡，吴献华

(1 江苏省启东市第二人民医院放射科，南通 226200；2 南通大学第二附属医院影像科；3 江苏省南通市通州区人民医院影像科；4 南通大学附属医院影像科)

脑静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一种少见的脑血管疾病，发病率约0.01%[1]。CVST 患者脑侧支循环的发生率达80%以上[1]，而侧支循环对CVST 的进展及预后是否有影响的研究较少。本研究基于3D-磁共振静脉造影(magnetic resonance venography,MRV)联合磁敏感成像(susceptibility weighted imaging,SWI)评估CVST 患者侧支循环情况及与预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2014 年4 月—2020 年12 月在南通大学附属医院和南通大学第二附属医院因脑血管神经相关症状收治入院、完成磁共振(magnetic resonance,MR)等相关检查且临床诊断为CVST 的患者53 例。纳入标准：(1)门急诊患者因脑神经血管相关症状首次完成3D-MRV 及SWI 等影像学检查；(2)签署诊疗知情同意书并收治入院；(3)临床诊断为CVST[2]；(4)有较完整的临床诊疗过程和影像学资料。排除标准：(1)CVST 的误诊：如静脉窦闭锁、蛛网膜颗粒、脑膜瘤压迫和高位上矢状窦分叉等；(2)合并静脉系统相关疾病，如动静脉瘘、动静脉畸形及烟雾病等。最终纳入32 例，男13 例，女19 例。

1.2 临床观察指标 收集入组患者的临床信息，包括：年龄、性别、病程、临床表现、住院时长及出院时情况、90 d 预后等。依据改良Rankin 量表进行短期预后的评估[3]。

1.3 头颅MR 检查及图像处理方法 采用GE MEDICAL SYSTEMS Signa HDxt 3.0T 或SIEMENS Verio 3.0T 磁共振扫描仪，扫描范围包括整个头颅及颌下。原始数据通过GE 和SIEMENS 后处理工作站进行静脉流速成像和数字减影，运用最大密度投影技术和多层面重建技术获得3D 重建图像。

1.4 头颅MR 图像及观察征象 由两名高年资主治以上的MR 神经影像医师双盲阅片，观察栓塞部位信号、脑实质病变类型、脑静脉侧支循环量表(col lateral venous circulation scale,CVCS)定量分级等，当意见不一致时，与神经组一名主任医师充分讨论协商取得一致意见。

参考基于数字减影血管造影的CVCS 量表[4]，通过MRV 联合SWI 显示的脑静脉侧支循环的数量、直径、信号均匀性等因素设计了基于SWI 的CVCS分级量表：0 级，受累静脉窦引流区域无线样低信号，不论其他部位的非对称性低信号；1 级，受累静脉窦引流区域可见稀疏、细小线样低信号；2 级，受累静脉窦引流区域可见数量较多、迂曲粗大的管线样低信号。SWI 图像上在CVST 栓塞部位周围具有一定长度的连续性、非对称性的线样低信号，根据直径1.0 mm 为标准值进行对比测量，对比测量引流血管直径≤2.0 mm 为细小引流静脉，对比测量扩张静脉直径＞2.0 mm 为侧支静脉增粗、迂曲；区域内侧支静脉＜3 支为稀疏，≥3 支为丰富(图1)。

图1 CVCS 分级典型SWI 图片

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据的统计处理。符合正态分布数据，计量资料采用描述，计数资料采用例数及百分数描述。在侧支循环分级研究中，CVCS 分级为有序分类变量，按级别不同对纳入研究的CVST 患者进行分组，采用Spearman和Fisher 相关精确检验判断CVCS 分级与其他变量的相关性。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CVCS分级与CVST 流行病学特征及相关性分析 患者年龄、病程在不同CVCS 分级间差异均有统计学意义(均P＜0.05)，年龄越小、病程越长，CVCS 分级越高；性别、神经功能缺损及危险因素在不同CVCS分级间差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 CVCS 分级的临床相关因素分析(n,)

表1 CVCS 分级的临床相关因素分析(n,)

2.2 CVCS 分级与CVST 影像表现相关性分析CVST 发生部位：上矢状窦71.88%(23/32)及横窦46.88%(15/32)、乙状窦37.50%(12/32)，累及深部静脉12.50%(4/32)、皮层静脉3.13%(1/32)。脑静脉窦血栓累及范围：1个静脉窦28.12%(9/32)，2个静脉 窦62.50%(20/32)，≥3 个静脉窦9.38%(3/32)。CVST 患者发生脑实质损伤62.50%(20/32)，其中脑出血(intracebral hemorrhage,ICH)占12.50%(4/32)，非出血性脑梗死(non-hemorrhagic infarction,NHI)占28.12%(9/32)，出血性脑梗死(hemorrhagic infarction,HI)占21.88%(7/32)。CVST 发生于深部静脉在CVCS 分级的组间差异有统计学意义(P＜0.05)，当血栓发生于深部静脉时，CVCS 分级低。CVCS 分级在CVST 发生于各静脉窦、皮层静脉以及累及范围、脑实质损伤类型中差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。不同CVCS 分级影像表现见图2～3。

图2 CVCS 评估0 级影像表现

表2 CVCS 分级与影像表现的相关性

2.3 CVCS 分级与CVST 预后的关系 CVCS 分级与CVST 患者预后间差异有统计学意义(χ2=17.268,P=0.006)，见表3。CVCS 分级越高，mRS 评分越低，CVST 患者预后情况越好。

表3 CVST 各级患者预后评分及相关性

3 讨论

图3 CVCS 评估1 级影像表现

3.1 脑静脉侧支循环建立的影响因素 本研究中，年龄对CVCS 的分级影响较大，年龄越小，CVCS 分级越高，脑静脉侧支循环形成越好。血压、血糖、血脂、吸烟、年龄等均是独立预测脑卒中的危险因子，推测这些因素也可能对静脉性脑梗死的预后存在不同程度的影响。在动脉闭塞性侧支循环中，年龄是影响侧支循环形成的独立危险因素[5]。随着年龄的增长，脑静脉侧支血管数量减少、侧支直径缩小、侧支血管迂曲度增加及血管重塑能力减弱[6]，同时慢性疾病如糖尿病会阻碍细小血管的形成并减小其代偿能力，而高血脂会导致脑组织处于慢性血流状态，因此不利于侧支循环的形成[7]。

本研究中，发病时间越长，CVCS 分级越高。CVST患者更多是急性起病，脑静脉侧支循环是一个相对滞后或亚急性的形成过程，因此发病时间的增加可使侧支循环有足够的反应时间，网络构建更加完善[8]。慢性脑血管狭窄相关性疾病患者脑组织长期处于低氧、低灌注状态，诱导原发和继发侧支循环相继开放，因此有较完整的侧支引流通路。而急性闭塞患者原发和继发侧支循环开放相对不良(或侧支循环管径较小)，代偿能力有限[9]。K.KITAGAWA 等[10]研究显示，脑动脉血管病变的进展速度和侧支循环建立的完整性呈负相关。当慢性CVST 患者脑组织较长时间处于不全性引流障碍状态时，可诱导原发和继发侧支循环相继开放。因此，CVCS 分级和病程、预后密切相关。

3.2 CVCS 分级与CVST 发生部位的相关性分析脑深静脉系统血栓形成是CVST 少见的血栓形成部位，典型临床表现是间脑严重功能障碍，表现为昏迷、眼球运动障碍、瞳孔反射障碍等，往往预后不良[11]。然而，部分深静脉血栓患者没有意识减低和脑干体征存在，易误诊。深静脉血栓导致的脑实质淤血程度，取决于深静脉血栓的程度和受累脑实质的面积。当有足够的脑静脉侧支循环或脑实质受累面积较小，原脑深部静脉可以代偿时，预后较好。

本研究结果显示，当发生深静脉血栓时，CVCS 分级越低，患者预后越差。大脑深部静脉较为纤细，侧支循环条件较差。深静脉系统通过脑室和基底池的壁聚集成通道，并聚集在基底节区和大脑大静脉周围，其支流主要有丘脑和纹状体的脉络膜丛和深灰质、脑室周围白质和胼胝体；海马、边缘叶的皮质区、视觉皮层；间脑、脑干和小脑的一部分。基底静脉不仅与Galen 大静脉相连，且与上岩窦(通过侧中脑静脉)、海绵窦相连，有时通过幕窦与直窦或侧窦相连[12]，这些吻合相互连接，但反应较慢。研究[13]表明，只有同时阻塞Galen 大静脉和基底静脉，才能有效地阻碍深静脉流出。静脉侧支较细小、严重的脑实质损伤等因素都会导致预后不良，因此当发生深静脉血栓时，要特别关注预后情况，及时采取外科治疗。

3.3 CVCS 分级与CVST 患者预后的相关性分析本研究表明CVCS 分级越高，mRS 评分越低，患者预后越好。CVCS 是反映脑静脉窦血栓发生时侧支循环形成情况，同时CVCS 分级越高，mRS 评分越低，患者预后越好。说明脑静脉侧支循环与CVST 患者预后具有相关性。国内研究[14]表明，CVST 患者引流区域的脑静脉侧支循环越差，发生脑实质损伤及神经功能缺损症状的可能性就越高，发生预后不良的可能性也越高。

3.4 CVCS 分级的意义 2014 年M.A.BARBOZA 等[15]利用Qureshi 模型的研究结果表明，脑静脉侧支循环的Qureshi 分级对患者的临床表现、脑实质损伤类型及预后均无独立影响。说明该分级过度重视侧支循环的引流模式，把静脉侧支的引流路径孤立出来研究，而忽略了整体的侧支循环丰富程度及有效性。因此，本研究摘取其Ⅰ型的引流方式，只关注静脉窦闭塞段周围的侧支引流情况。

本研究中有1 例多处静脉窦血栓，在左侧横窦闭塞周围可见粗大扭曲的静脉侧支循环，CVCS 2级；但在深部静脉闭塞处未见明显有效的侧支循环，CVCS 0 级；且两侧基底节、丘脑区的静脉性脑梗死也是深部静脉的引流区域。因此当多发性CVST 时，不能单纯评估CVCS 的最高分级，更要结合脑实质损伤区域来评估最严重的一支闭塞段周围的侧支循环情况。

基于SWI 行CVCS 分级时需要充分了解脑静脉窦解剖、引流迂曲及变异情况。SWI 可观察绝大部分静脉窦，反映脑静脉窦的走形、直径、流动性等信息，也可以观察流入静脉窦引流静脉，对细小髓静脉、深静脉有一定的显示能力。同时SWI 不受血流速度及血流方向的影响，可很好地观察静脉窦、脑深静脉的引流静脉及连接方式、甚至是观察脑组织的情况，因此能为后续可能的外科治疗提供主要的诊断依据。