血常规及凝血象部分指标对附件扭转的诊断价值分析

李 季，姚金含，于跃华，杨晓清

(南通大学附属医院妇产科，南通 226001)

附件扭转是卵巢和(或)输卵管沿骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带轴线发生解剖学变位，在妇科急症中位列第五[1]。骨盆漏斗韧带内走形卵巢动静脉，若扭转长时间内得不到缓解或复位，则影响卵巢血供，进而影响卵巢功能，严重者出现扭转组织坏死、患侧卵巢功能完全丧失，患者内分泌及生育功能下降。早期诊断附件扭转并手术处理是防止卵巢功能进一步受损的重要环节。附件扭转患者多表现为下腹痛，伴恶心呕吐[2-3]，而现阶段尚无可采用的临床或影像学标准可在术前明确诊断附件扭转[1]。鉴于此，本研究旨在寻找附件扭转相关的实验室指标，研究其对附件扭转的诊断价值，为附件扭转的早期诊断提供有力的实验室依据，使患者能得到早期处理，保护卵巢功能和生育能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日于南通大学附属医院妇产科住院且经手术证实、排除恶性疾病的附件扭转患者102 例作为观察组，随机选取同一时期于该院住院、经手术证实无扭转、破裂的附件良性包块患者共100 例为对照组。本回顾性病例对照研究通过南通大学附属医院伦理委员会审批(审批号：2020-K079-01)。

1.2 观察指标 收集所有研究对象的年龄、术前白细胞计数(white blood cell,WBC)、中性粒细胞占比(neutrophile granulocyte,N%)、血小板计数(platelet,PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)、D 二聚体(D dimer,DD)、纤维蛋白(原)降解产物(fibrinogen degradation products,FDP)等实验室指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件录入并分析数据，单样本K-S 检验数据是否呈正态分布，正态分布计量资料以表示；非正态分布计量资料采用中位数(四分位数间距)[M(P25,P75)]表示。采用Levene 检验进行方差检验。正态分布计量资料组间差异比较在方差齐时采用t 检验，方差不齐时采用t′检验；非正态分布计量资料采用非参数检验；两组数据率的比较采用χ2检验；应用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估诊断价值。ROC 分析中曲线下面积(area under curve,AUC)为0.5～0.7 时诊断价值较低，＞0.7、＜0.9 时诊断价值中等，≥0.9 时诊断价值较高。采用Graphpad Prism6.0软件绘图。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组与观察组年龄比较差异无统计学意义[30.00(24.00,39.75)岁vs 32.00(21.75,54.25)岁]。观察组与对照组PT 均在正常范围内；观察组WBC、N%、APTT、Fg、DD、FDP 高于正常值者占比均高于对照组；两组PLT 高于正常值者占比差异无统计学意义(P＞0.05)。比较两组各实验室指标均值，WBC、N%、PT、APTT、Fg、DD、FDP 均高于对照组，两组PLT 差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组实验室指标比较()

表1 两组实验室指标比较()

注：P1，两组实验室指标结果比较；P2，两组实验室指标异常占比比较。

2.2 不同程度扭转患者各实验室指标分析 结果显示，附件扭转＜24 h 患者中扭转≥2 周者DD、WBC及N%明显高于扭转＜2 周者(均P＜0.05)，而扭转超过24 h 后，各项实验室指标在不同程度的扭转中差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。

表2 不同时间内、不同程度扭转患者各实验室指标分析()

表2 不同时间内、不同程度扭转患者各实验室指标分析()

2.3 各实验室指标对附件扭转的诊断效能分析采用ROC 曲线对数据进行分析，结果显示，N%对附件扭转具有较高诊断价值，WBC、Fg、DD、FDP 对附件扭转诊断价值中等，采用二元逻辑回归将以上指标联合进一步分析对附件扭转的诊断效能，AUC 为0.94，诊断价值较高，见图1、表3。

表3 各实验室指标对附件扭转的诊断价值分析

图1 各实验室指标诊断附件扭转的ROC 曲线

3 讨论

附件扭转作为妇科急腹症的一种，临床上并不罕见，早期诊断、及时干预可避免附件扭转时间过长导致的卵巢坏死、卵巢功能丧失，从而保护卵巢功能及生育能力。腹腔镜手术或开腹手术是诊断附件扭转的金标准[1]，但56%接受急诊手术的患者并非真正的附件扭转[4]，考虑到手术本身带来的风险，术前尽可能地诊断附件扭转可最大程度避免不必要的手术干预。而现阶段尚无可采用的临床或影像学标准在术前明确诊断附件扭转，故本研究着眼于血常规、凝血象这两项基层医疗单位均可检查的项目，寻找有利于诊断附件扭转的实验室指标，以助于附件扭转的早期诊断。

目前，关于WBC[5-8]、DD[9-11]、C 反应蛋白[1]、白细胞介素-6[1]等实验室指标与附件扭转的关系的研究较多，但血常规及凝血象中其他的指标及将多指标联合用于诊断附件扭转的效能分析鲜有研究。本研究发现附件扭转患者WBC、N%及凝血象中Fg、DD、FDP、APTT 等指标均升高，PT 虽在正常参考范围，但仍较对照组延长。有研究[5-8]指出，20%～60%附件扭转患者WBC 轻度增高，本研究中观察组45.10%患者出现WBC 增高，与上述研究结果相符，平均WBC 为(9.77±3.50)×109/L，较X.N.GU 等[12]研究结果[(8.93 ±1.88)×109/L]稍高。此外，本研究发现，74.51%患者的N%增高，较WBC 增加更常见，且其单独应用于附件扭转的诊断时，AUC 达0.91，较WBC 有更高的诊断价值，诊断界值为66.65%，敏感度为85.29%，特异度为92%。提示N%在临床医师对附件扭转判断时有更好的协助作用。本研究中观察组39.22%患者出现APTT 延长，对照组仅2.00%出现延长，两组均无PT 延长，这与附件扭转导致卵巢血供受阻、卵巢组织水肿、坏死而后启动内源性凝血系统有关。尽管如此，APTT 单独用于附件扭转的诊断价值不大。前期动物实验[10-12]已证实无论男性睾丸扭转还是女性附件扭转，血浆DD 浓度均明显增高，且多项研究[11,13-14]表明DD 在附件扭转发生后6～12 h 增加。本研究发现，36.27%附件扭转患者血浆DD 增高，全组102 例患者血浆DD 平均值为(1.48±2.37) μg/mL。DD 单独诊断附件扭转的ROC 曲线分析结果提示AUC 为0.85，诊断界值为0.26 μg/mL，敏感度为79.41%，特异度为74.00%；与X.N.GU 等[9]的研究结果AUC 为0.899，诊断界值为0.248 μg/mL 基本一致。在扭转发生的最初24 h 以内，WBC、N%及DD 随扭转周数增加而增高，24 h 以后，各项指标均无明显变化。这提示运用WBC、N%、DD 可初步评估发生于24 h 以内的附件扭转程度。相较于DD，凝血象中Fg 及FDP 与附件扭转的关系研究甚少。本研究结果发现，13.73%的附件扭转患者血浆Fg 浓度增高，这一比例虽不高，但与对照组间差异有统计学意义；观察组中65.69%的患者FDP 增高，这一比例明显高于DD，但其单独诊断附件扭转的AUC 为0.76，诊断价值稍低于DD。将上述各指标联合用于附件扭转的诊断价值分析时，AUC 高达0.94，高于任一指标单独的诊断价值。

本研究仅比较分析附件扭转与无扭转、破裂的附件良性包块患者，并未纳入附件包块破裂进行进一步分析，同时并未对附件扭转患者术后各实验室指标水平进行纵向比较，均为本研究的不足之处。

综上，血常规、凝血象等实验室指标可成为临床表现及超声、CT 等影像学检查之外的诊断附件扭转的参考指标，将有助于临床医师对附件扭转的早期诊断，从而尽可能保护卵巢功能。