精神障碍患者急性牙髓炎一次根管治疗术治疗效果观察*

刘文学，邹静秋，张建标，季昌军**

(江苏省南通市第四人民医院1 口腔科，2 精神科，南通 226005)

精神障碍是指一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和(或)功能损害[1]。临床表现多样，如精神分裂症患者产生幻觉和妄想，抑郁障碍患者有心境低落的状态，广泛性焦虑障碍患者发生自主神经功能紊乱，双相情感障碍患者可有抑郁发作、躁狂发作和混合发作等。值得注意的是，精神障碍患者中有很多是重症者，如精神分裂症，双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍，偏执性精神病，分裂情感障碍，精神发育迟缓(伴发精神障碍)等，这些患者特别容易导致不同程度的危险事情发生[2-3]。急性牙髓炎是口腔科的常见病和多发病，易给患者带来极大的痛苦，严重影响他们的工作、学习和生活。近年来到口腔科就诊的精神障碍患者日益增多，可是国内外研究治疗或调查这类群体口腔疾病的文献极少。笔者经过南通市第四人民医院伦理委员会批准，尝试用不同根管治疗方法治疗有精神障碍患者急性牙髓炎72 例，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月—2021 年4 月南通市第四人民医院口腔科门诊就诊的有精神障碍的急性牙髓炎患者72 例为研究对象，其中男33 例，女39 例；年龄23～81 岁；器质性精神障碍6 例，精神分裂症65 例，双相情感障碍1 例；牙位：前牙8 颗，前磨牙20 颗，磨牙44 颗。所有患者精神症状控制良好，病情处于稳定期。随机分组，观察组36 例，男16例，女20 例；年龄25～80 岁，平均(54.03±14.23)岁；牙位：前牙3 颗，前磨牙10 颗，磨牙23 颗；平均受教育年限为(8.47±3.22)年；器质性精神障碍3 例，精神分裂症33 例。对照组36 例，男17 例，女19 例；年龄23～81 岁，平均(53.69±14.62)岁；牙位：前牙5 颗，前磨牙10 颗，磨牙21 颗；平均受教育年限为(9.14±2.31)年；器质性精神障碍3 例，精神分裂症32 例，双相情感障碍1 例。两组患者在性别、年龄、牙位、文化程度和精神疾病类型等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 所有病例就诊时均符合急性牙髓炎的诊断标准[4]，均有家属或监护人陪同并签署根管治疗同意书。排除标准：(1)精神疾病急性发作期或症状未控制者；(2)合并他严重全身系统性病变如心血管疾病等，无法耐受根管治疗者；(3)张口严重受限者；(4)废用牙；(5)有严重牙周疾病和(或)牙体缺损严重者；(6)根管再治疗者；(7)不愿签署根管治疗同意书患者。

1.3 治疗方法 治疗前请精神科医师会诊，对患者进行评估，制定应急方案。术前拍摄牙全景片，观察全部牙齿情况，了解患牙根管数目及弯曲钙化等情况。选用阿替卡因肾上腺素进行局部浸润麻醉，效果欠佳者再次消毒后加牙周膜内注射。去龋，如有充填物，可一起去除。开髓，充分揭顶，去尽冠髓，寻找到根管口后，15 号扩大针探查疏通根管，遇到细小弯曲根管用10 号C 锉。采用拔髓针拔除根髓。观察组：3%过氧化氢和0.9%氯化钠注射液冲洗各根管，根测仪及插针拍牙片确定根管的长度，马尼K 锉和H 锉按照工作长度行根管预备，常规预备到比初锉大3 号，换锉前，用上述两种药物交替冲洗，根管锉上涂乙二胺四乙酸二钠润滑凝胶。根管预备满意后，使用超声根管荡洗锉对各个根管进行荡洗，约2 min，再用无菌棉捻干燥各个根管，采用冷牙胶侧方加压技术，用AH-Plus 糊剂和牙胶尖进行根管充填，拍摄牙片，符合充填要求者用富士玻璃离子垫底，树脂充填窝洞。对照组：同上述操作至拔除根髓后，待根管口无明显渗出物，用无菌棉捻干燥各个根管，根管内置Ca(OH)2暂封，1 周后复诊，无明显不适者同观察组确定根管长度，进行根管预备后封Ca(OH)2，1 周后复诊，符合根管充填标准时同观察组行根管充填等处理至治疗结束。所有临床操作均由同一位高年资医师按照根管治疗临床路径标准进行。

1.4 疗效评定

1.4.1 疼痛评估标准 视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[5]：Ⅰ级，0 分，无疼痛；Ⅱ级，1～3 分，有轻度疼痛，轻度咬合痛和(或)叩痛，可自行缓解；Ⅲ级，4～6 分，有中度疼痛，咬合有影响，有叩痛，调牙合或口服止痛药可以缓解；Ⅳ级，7～10 分，有重度疼痛，剧烈难忍，不能咬合，严重者可出现肿胀。Ⅲ级、Ⅳ级统计为有疼痛反应。

1.4.2 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)与抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS) 两个表均包含20 个项目，调查20 个症状，分为4 级，总分为100 分。正常，<50 分；轻度焦虑、抑郁，50～60 分；中度焦虑、抑郁，>60～70 分；重度焦虑、抑郁，>70 分。

1.4.3 满意度 非常满意：患者对咀嚼功能恢复、症状控制情况很满意；满意：患者对咀嚼功能恢复、症状控制情况两者中一项满意；不满意：患者对咀嚼功能恢复、症状控制情况两者均不满意。非常满意和满意统计为满意。

1.4.4 根管治疗效果评估标准[4]成功：患者无不适，有完整咬合关系且咬合功能正常，摄片示根管恰填、充填严密，根尖周、牙周膜间隙和骨硬板正常；或患者无不适，咬合功能正常，摄片示根尖透射区阴影缩小，密度增加。失败：咬合有不适，X 线片示根尖透射区阴影变化不大；或症状体征较明显，不能正常咀嚼，X 线片示根尖阴影增大或出现新的阴影。

1.5 统计学方法 运用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度比较 治疗结束后7 d 疼痛情况见表1，两组疼痛发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组根管治疗结束后7 d 疼痛程度比较(n,%)

2.2 SAS、SDS 评分比较 根管治疗前后SAS、SDS评分情况见表2，观察组治疗前后SAS、SDS 评分变化差异无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)，治疗前两组间SAS、SDS 评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后两组间SAS、SDS 评分差异均有统计学意义(均P<0.01)。

表2 两组治疗前后SAS、SDS 评分比较(,分)

表2 两组治疗前后SAS、SDS 评分比较(,分)

2.3 满意度与治疗效果比较 术后观察组非常满意23 例，满意11 例，满意度为94.44%，对照组非常满意14 例，满意10 例，满意度为66.67%，两组患者满意度比较差异有统计学意义(χ2=8.867,P<0.01)。根管治疗结束后12 个月观察组治疗成功33 例(91.67%)，对照组治疗成功30 例(83.33%)，治疗成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.508,P>0.05)。

3 讨论

精神障碍是一种致残率很高且易反复发作的疾病，重型者如精神分裂症终身发病率约13.47%[6]，我国15 岁以上人口各类精神障碍患者已超过1 亿人[7]。随着现代社会的快速发展，工作节奏越来越快，人们的生活压力也越来越大，这类患者也会日益增多，临床各科伴有精神障碍的患者也会不断增加。非精神科医师进行临床治疗前多和精神科医师沟通，治疗后及时做好经验总结，供同行参考。

本研究结果显示，一次根管治疗术和分次根管治疗术后7 d 疼痛反应率接近，术后12 个月治疗效果总有效率差异无统计学意义。对照组治疗前后焦虑、抑郁评分增加程度显著高于观察组；治疗结束后观察组满意度明显高于对照组。说明两种治疗术治疗后疼痛反应和初步疗效相当，但分次根管治疗术增加了精神障碍患者的焦虑、抑郁程度，降低了患者对治疗的满意度。急性牙髓炎治疗方法首选根管治疗，传统的方法为多次复诊、分步治疗，其优点为每次操作时间较短，适合张口度小、不能长时间张口者，也适合身体有其他疾患，如脊柱疾病不能长时间平躺的患者，多个牙同时治疗或复杂根管治疗需要超长时间者。但多次就诊，反复打开髓腔，易造成唾液及口腔微生物等进入牙体窝洞内，增加了根管感染的概率。一次根管治疗术成功率较以前有所提高，主要归因于：规范的根管预备、有效的机械冲洗(包括超声荡洗)、冲洗药物消毒杀菌和不断改进的根充材料有良好的封闭和持续消毒作用[5]。一次根管治疗术节省了患者的往返时间，减少了对患者心理刺激的次数，减轻了患者的经济和心理负担及医师的劳动强度，降低了医疗耗材成本，提高了医患双方的满意度。本研究9 例患者治疗失败，摄片示根尖透射区增大，拔除6 例后见根尖有微裂纹，说明根管系统的复杂性和根尖裂纹等具有不可预见性[8]。对照组有2例患者在第3 次复诊时出现焦虑抑郁症状发作(治疗后评分显示重度焦虑抑郁)，口服抗精神病药物好转，最终完成治疗。

精神障碍患者即使病情稳定，治疗前也要请精神专科医师会诊评估，做好应急预案。围术期间时刻观察患者情绪和精神状态，发现问题先兆立即停止操作、及时处置，防止精神障碍恶化，导致严重后果。两组患者治疗前的SAS、SDS 评分为50～60 分，说明患者均有轻度焦虑和抑郁情绪，牙髓炎疼痛和需要做牙齿治疗的信息已经影响到患者的精神状态，这就是牙科焦虑症(dental anxiety,DA)，也称牙科畏惧症，是指一般患者对与牙齿治疗相关的刺激等所表现出来的害怕、紧张甚至焦虑的一种心理疾病，在具体行为上可表现为疼痛敏感性增高、耐受性出现降低、甚至发生拒绝治疗的现象[9-10]。DA 是第四大焦虑症，仅次于对蛇、高空及对身体进行伤害时因恐惧所引起的焦虑，各个年龄段和所有人群都可出现[11]。病因包括内因和外因[10]，内因如原有精神障碍疾病，外因如拔牙、种植牙、备牙等外来刺激。DA 的治疗主要是药物治疗(如使用镇静剂笑气吸入等)和非药物治疗(如心理干预和护理干预等)[12]。观察组治疗前后SAS、SDS 评分轻度增加，考虑手术治疗等外来刺激对患者的情绪也有一定影响，所以减少术中刺激有一定意义。治疗中麻醉要充分，做到无痛操作。为减少药物气味对患者的刺激，术中未使用次氯酸钠溶液冲洗。为减少器械刺激，未使用根管马达，使用器械时轻拿轻放，动作轻柔。沟通时语速缓慢、语气平和，多加安慰和鼓励。另外，精神障碍患者口腔卫生一般较差，条件允许时建议局麻无痛后先洁牙，再做根管治疗，减少髓腔根管内污染，提高疗效。由于精神障碍患者自理能力差，口腔卫生状况不容乐观，易导致牙齿表面软垢、菌斑和结石的附着，损伤牙和牙周组织，牙表面形成弱酸的环境，时间稍长就形成龋病，进一步侵犯牙本质和牙髓，引起急性牙髓炎。牙周组织损伤后，产生牙龈炎导致出血，口腔卫生会更难处理，牙周病牙周袋变深到一定程度，引起逆行性牙髓炎。所以，精神障碍患者除了帮助他们正常刷牙外，有必要定期洁牙。

综上所述，一次根管治疗术对精神障碍患者疗效确切，安全系数和满意度高，建议口腔科医师使用。