微种植体支抗压低上颌伸长磨牙对其牙体及牙周支持组织的影响*

肖 聪，裴润生，夏文倩，顾鑫宇，王文燕，高美琴

(江苏省南通市口腔医院，南通大学附属南通口腔医院1 口腔正畸科，2 口腔修复科，南通 226006)

种植修复前对颌牙的伸长、邻牙的倾斜往往限制了种植修复空间，直接修复的后果往往是咬合紊乱甚至颞下颌关节问题。多年来，人们提出了各种各样的策略来克服修复空间不足的现象，随着正畸治疗技术的发展，微种植体支抗压低伸长磨牙已经逐渐成为主流。那么，在此类矫治力的干预过程中，是否会对天然牙的牙体，牙周软、硬组织造成一定的影响？因此本研究利用锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)及Florida 探针对微种植体支抗压低磨牙后牙体及牙周组织的变化进行评估，为临床提供指导。

1 对象与方法

1.1 病例选择 随机选取南通市口腔医院口腔正畸科2018 年5 月—2021 年8 月就诊因上颌磨牙伸长需种植前正畸治疗压低磨牙的患者40 例，年龄18～35 岁。纳入标准：(1)一般状态良好，无糖尿病、高血压等全身基础性疾病；(2)口腔健康状况好，患牙无进展期牙周炎、牙龈炎，松动度＜1 mm；(3)下颌磨牙长期缺失，对颌牙伸长＞2 mm，种植修复空间不足；(4)伸长磨牙无根管治疗、冠修复史。

1.2 实验设计 患牙均采用单独微种植体支抗或微种植体支抗联合片段弓压低技术。正畸治疗前、后均拍摄CBCT，拍摄均由同1 名高年资影像科医师进行操作。局部浸润麻醉后，于伸长磨牙的近中颊侧和(或)远中腭侧植入微种植体支抗钉(Ormco Vector TAS,美国)，通过橡皮链的根向牵引力压低磨牙，根据情况可即刻加载50～80 g 力。植入后每4 周复诊进行加力，力值可根据骨质骨量及压低情况逐渐增加到100～150 g，配合片段弓固定矫治技术排齐扭转、倾斜患牙。每次正畸加力前患者牙周科就诊进行牙周检查和治疗，正畸结束前植入种植体，种植负重3 个月后复查。

1.3 评价指标

1.3.1 伸长磨牙牙体长度 治疗前、后拍摄CBCT，在矢状位图像选取牙根长度最长的轴面进行测量[1](图1 中的标记3)，以根尖点到牙齿牙合面最低点的距离代表牙体长度记为H1，结果取3 次测量的平均值。

图1 正畸压低前、后牙体长度最长的轴面矢状位截取图像

1.3.2 伸长磨牙颈部牙槽骨高度 以牙齿颈部牙槽骨最低点至釉牙骨质界的距离代表牙槽骨高度记为H2(图1 中的标记1 和2)，距离越大牙槽骨高度越低；正畸压低磨牙前、后，采用CBCT 在唇、腭侧近、远、中6 个位点，测量压低前、后，牙齿颈部牙槽骨最低点至釉牙骨质界的距离，取6 个位点测量结果的平均值。

1.3.3 牙周探诊情况 由1 名有经验的牙周科医师对同一患者于正畸压低磨牙前、后分别对压低磨牙进行Florida 牙周探针探诊，以评价压低后牙的牙周情况。牙周探诊深度(probing depth,PD)值由计算机自动记录，数值精确到0.2 mm。并记录改良龈沟出血指数(modified sulcus bleeding index,mBI)：0 分，探诊无出血；1 分，点状出血；2 分，龈沟内线状出血；3分，重度出血。

1.3.4 患者满意度 采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)法，对调查问卷中的14 个问题进行评分，包括：(1)咀嚼功能；(2)和自己的牙比，是否敢用种植牙咬；(3)感觉种植牙是否已经成为自己身体的一部分；(4)发音；(5)美观；(6)清洁是否方便；(7)和自己的牙相比种植牙是否更容易清洁；(8)舒适度；(9)需要来医院复诊或者修理是否麻烦；(10)是否达到预期的效果；(11)是否还会选择种牙；(12)是否会推荐他人来种牙；(13)是否物有所值；(14)对种植牙总体满意度。每个问题下有1 条100 mm 的直线，最左端为最差(否定)评分为0 分，最右端为最满意(肯定)评分为100 分，患者根据主观评价可在直线上任意标记所对应处的VAS 得分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0 软件进行统计处理，各组数据均采用表示，干预前、后样本均数间比较采用单因素方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正畸压低前、后患牙相关指标比较 40 颗伸长磨牙均得到有效的压低，压低量(2.41±0.53) mm，压低时间为(6.50±1.53)个月。正畸前、后牙体长度、颈部牙槽骨高度、PD、mBI 评分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 正畸压低前、后患牙H1、H2、PD、mBI 比较()

表1 正畸压低前、后患牙H1、H2、PD、mBI 比较()

注：与正畸前比较，*P<0.05；与正畸后比较，#P<0.05。

2.2 患者满意度调查结果 正畸、种植治疗结束后患者在咀嚼功能、是否敢用种植牙咬合、舒适度、复查是否方便的VAS 得分分别为(87.64±10.63)、(71.56±15.33)、(92.60±13.67)、(75.34±25.56)分；在异物感、发音、美观、清洁、清洁方便的VAS 得分分别为：(90.03±13.31)、(97.04±7.55)、(91.53±11.58)、(84.79±16.94)、(88.51±14.20)分；在是否达到预期效果、是否再种、是否推荐、是否物有所值方面的VAS 得分分别为：(90.28±14.13)、(96.57±8.23)、(96.58±13.52)、(88.38±13.26)分；总体满意度为(88.36±9.66)分。

3 讨论

研究[2]证实长期废用性伸长天然牙在接受正畸压低后其牙根吸收发生率高于正常天然牙，这可能是由于其牙周组织的废用性萎缩造成了牙根在正畸治疗机械应力作用下加速破坏。有学者[3]通过CBCT测量发现，接受正畸治疗的天然牙根尖部本来就存在不同程度的吸收，并且差异有统计学意义。还有学者[4]通过CBCT 对微种植体支抗压低磨牙的根尖部吸收情况进行研究，发现压低后磨牙的牙根发生显著吸收，与本研究的结果相一致。引起牙根吸收的因素除了牙齿的牙周问题，还与施力大小密切相关。许多研究[1-2]都共同证实了牙根根尖区吸收这一现象，但合适的矫治力可以将根尖部的吸收控制在合理的范围之内。

本研究还发现伸长磨牙接受正畸压低后其牙槽骨高度降低，这可能与伸长天然牙临床牙冠变长，牙周膜面积相对减小，牙周组织抵抗力弱，牙齿接受矫正力时改建速度变慢，牙周纤维弹性差有关[5]。因此伸长的磨牙对正畸治疗的反应相对于正常天然牙有所不同，这些改变增加了伸长天然牙接受正畸压低治疗时牙体、牙周方面的风险。有研究[6]表明牙龈退缩甚至牙槽骨吸收在青年人与成年人群中普遍存在。未成年患者的牙周组织对正畸治疗产生的反应优于成年人[7]。本研究中患者均为成人，在接受正畸压低后牙槽骨吸收的风险相对大。本研究中在接受正畸压低后，天然牙的牙槽骨吸收显著；然而正畸治疗前伸长天然牙的牙槽骨吸收比例占总数的78.45%，这与马晓晴等[8]的研究结果相一致，证实了成人伸长天然牙的牙周问题普遍存在，牙槽骨多存在病理性/增龄性丧失；此外更多的研究[9]证实正畸治疗过程较大的矫治力可造成压低天然牙的附着丧失、牙龈退缩、牙槽骨吸收等问题，尤其在成人矫治中更为严重。

关于牙槽骨的吸收与牙周探诊之间的关系，有研究[10]表明，当牙槽嵴顶吸收达0.75 mm 时，天然牙的附着丧失约0.65 mm。还有研究[11]表明牙周探针深度≤2.37 mm 时，牙周炎症不明显，当牙周探诊深度>2.37 mm 时，牙周炎症风险增加。本研究牙槽骨吸收量控制在0.3 mm 左右，牙周探诊深度控制在2.37 mm 以内，牙周炎症的风险在可控的范围之内，同时种植体负重3 个月后，牙周探诊出血的现象也恢复到正畸之前的水平，说明本研究对正畸力量的控制和加载方式合理，矫治力去除后牙周炎症能得到有效控制。商燕丽等[12]证实牙槽嵴顶到釉质牙骨质界的距离>1.56 mm 时，牙周组织的退缩明显，出现黑三角的概率增大。本研究中3 例患者的牙槽嵴顶到釉质牙骨质界的距离>1.56 mm，这是因为牙槽骨高度的测量始点为颈部牙槽骨吸收的最低点，并非牙槽嵴的顶点；此外还有学者[13]认为成人正畸患者更易发生牙槽骨的退缩和牙周软组织高度的降低。一些关于牙龈退缩的研究[14-16]也显示牙龈退缩率及其受累牙齿范围随着年龄的增大而升高。

正畸治疗过程中过大的矫治力导致牙槽骨改建不及时，从而导致附着龈不足，牙龈不同程度退缩[17]。多数研究[18]认为正畸力过大或控制不当是造成牙槽骨高度降低的主要原因。也有研究[19]表明正畸治疗可以促进牙龈退缩的发展，然而在本研究中所有样本都是对颌牙缺失的天然牙，伸长牙长期无功能状态，直接会导致牙周膜面积减小，牙周体抵抗力减弱，同时又可能是引起牙根吸收的重要原因，然而有研究[20]证实对颌牙长期缺失的天然牙在矫正前就存在牙槽骨吸收，在正畸矫治力干预初期又会促进牙槽骨的进一步吸收。且有研究[21]表明固定正畸治疗导致牙菌斑堆积及牙龈炎症，在一段时间内菌斑指数、牙龈指数显著增加。很多学者[22-23]也证实，不管如何控制菌斑，大多数受试者在接受正畸治疗短时间内会发生牙龈炎症。所以在本研究中发现伸长牙正畸压低后会出现明显的牙周探诊出血现象。然而这种现象在矫治力去掉一段时间后，牙周状况又有所好转，说明矫治力的存在是引起牙周炎症的重要因素，同时这种暂时性的影响在一段时间内是无法避免的。

长期伸长后牙的牙周问题普遍存在，微种植体支抗矫治力会导致此类牙周问题的短暂性加重，但合理的矫治力能够将长期伸长后牙的颈部牙槽骨和牙根的吸收控制在较低的水平，因此在正畸辅助压低伸长牙时牙周系统治疗要贯穿始终。