常占杰教授重剂黄芪“固中焦”治疗慢性肝病经验*

左 瑜 刘永刚 李京涛 魏海梁 闫曙光 席 奇 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳， 712000) 2.陕西中医药大学附属医院

常占杰教授是陕西省名中医，陕西省第四、第五、第六批和全国第六批老中医药专家经验继承工作指导老师，从事中医临床工作40年余，在中医药治疗慢性肝病、感染性疾病及疑难杂病方面积累了丰富的临床经验。常老师善于运用重剂量黄芪治疗慢性肝脏疾病，现将常老师临床使用重剂黄芪的经验介绍如下。

1 益气利水消胀

《医学入门·鼓胀》记载：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积”，指出鼓胀病机首先在于气虚。本虚标实是鼓胀基本的病机特点，早期以气虚为主，继则阴血日亏；邪盛则以湿热、气滞、水停、瘀血等并见者为多[1]。疾病初期，肝脾功能受损，气机阻滞，横逆克脾，脾失健运，水湿内生，气虚则血瘀，土壅则木郁，二者互为因果。肝脾日虚，累及于肾，开阖不利，水液停聚，气、血、水停聚，发为鼓胀。《中医方剂大辞典》所集鼓胀内服方总以补益气血，行气利水法为主，力求标本兼治，至于攻逐邪气，破气利水、清热利湿、攻下逐水等治法则非首选[2]。朱丹溪尤其重视脾胃气机升降对鼓胀的影响，认为鼓胀之本在于脾虚[3]。常教授在健脾利水这一思路的指导下，自拟二术培宫汤，方药组成：黄芪60 g，炒白术、薏苡仁各30 g，苍术15 g，桂枝、泽泻、甘草各10 g，茯苓、大腹皮各20 g，干姜、麻黄各6 g。方中运用重剂黄芪，旨在大补脾胃之气，益气宣提，兼以利水消胀，有崇土利水之功，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“黄芪之性，又善利小便”[4]。配伍苍术、白术更添补益之力，培补中宫，利水化湿，补脾运脾相结合，补运相兼，消胀利水；茯苓、薏苡仁、泽泻同属利水之品，三药共奏利水除湿、消肿除胀之功；干姜、桂枝，鼓舞阳气，宣通水气；大腹皮有行气宽中、利水消肿之功，少量麻黄意在“提壶揭盖”，宣提肺气，开上焦以通下焦，甘草调和诸药。诸药合用，共奏培补脾土、利水除胀之功。

基于鼓胀气虚的病机，常教授临床以重剂黄芪配伍白术、茯苓益气行水，黄芪性味甘温，益气健脾、利水消肿，白术、茯苓燥湿利水、健脾益气，三药同为甘温药物，相须为用，共奏益气健脾，利水除胀之效。观仲景之制方用药，不难发现益气利水之法在其利水经方中有所体现，开始认识到益气固中的重要性[5]。若因气虚血瘀，气、血、水停于腹中，症见乏力倦怠，腹壁脉络显露，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩，治以益气化瘀为主，常教授以重剂黄芪配伍川芎、牛膝，旨在益气活血以行水，川芎辛温活血行气，牛膝活血通经利水，三药合用共达益气活血化瘀、行水消胀之效。若鼓胀伴见颜面及下肢浮肿，胁下癥结，痛如针刺，女子月事不下，或经血结块等，可以黄芪与泽兰配伍使用，泽兰辛散苦泄温通，有活血调经，利水消肿之效，与黄芪配伍益气活血、利水消胀。清代医家邹澍在《本经疏证》中言：“黄芪可直入中土而行三焦”[6]，三焦功能正常则通调水道，维持津液代谢。重剂黄芪与诸药配伍使用旨在益气以助运化水湿，使脾胃功能得以恢复，从而达到利水除胀的效果。

2 益气活血退黄

常教授将黄疸病分虚实诊治，实黄多为湿热、寒湿之邪蕴盛，虚黄多为久病迁延不愈，或先天不足，素体虚弱，以中焦虚损为主要表现，病机关键在脾虚，兼加瘀血，或湿邪阻滞。基于虚黄脾虚的病机，常教授以益气补虚为主要诊治法则。黄芪与刘寄奴配伍是治疗脾虚黄疸夹杂瘀血证的常用药对，黄芪甘温益气健脾，鼓舞气血畅行，刘寄奴性温味苦，有破血通经、散瘀止痛、消食化积之功，与黄芪配伍补中有行，补虚而不留滞，活血而不伤正。且刘寄奴气味芳香，可醒脾开胃，消食化积，助脾胃运化。虚黄者由于脾胃运化功能减退，气血生化不足，或因瘀血日久，阻碍新血化生，所谓“瘀血不去新血不生”，故而表现为气血两虚兼夹瘀血之证。常师以重剂黄芪配伍当归以益气补血，黄芪助气血化生；当归为血家之圣药[7]，补血活血，养血和营。二者配伍旨在补益气血，活血化瘀，对虚黄气血两虚见血瘀有良好的效果。若黄疸早期误治或过用苦寒药物，病久致脾阳受损，失于温运，脏腑虚寒，患者可见面色晦暗、畏寒肢冷、腹胀便溏等症。常教授以健脾温阳、行气活血为思路，以重剂黄芪配伍桂枝、川芎，重剂黄芪旨在补益中焦以助脾运化，桂枝温通经脉、助阳化气，川芎活血行气，三药合用，补中有行，共达益气活血、温通经脉之效。

在黄疸病后期，脾胃亏虚，运化无力，以致气虚血瘀湿阻，故为残黄而久久难退。《张氏医通》指出：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”，指出黄疸与瘀血阻滞相关[8]。常教授认为残黄患者邪毒残留，久病体虚，无力推动血行以致瘀血阻滞，故常师以益气活血化瘀为治疗原则，首选重剂黄芪，旨在补气健脾以助脾运化，配伍党参、白术、当归、川芎、陈皮等药。党参、白术意在助黄芪益气健脾；川芎行气化瘀，当归补血活血，二者与黄芪配伍补而不滞，益气化瘀，鼓舞气血畅行；陈皮理气健脾，调畅气机。

3 益气化瘀软坚

《医宗必读》言：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”[9]。指出多种慢性病损耗正气，夹杂痰湿瘀浊之气，相互交杂，发为积聚。慢性肝病发展过程中所出现的肝纤维化、肝硬化和脾肿大等，可归结为“肝积”“积聚”“胁痛”等范畴，其病机多为气虚、气滞、湿浊阻滞而夹杂肝脾血瘀。由于久病气虚，或因湿浊阻滞，血行迟缓、血脉湮塞，形成瘀血证，血脉瘀滞则影响气机，二者互为因果。由于积聚患者脏腑失调，正气渐损，肝脾同病，总病机为正虚血瘀，所以治疗宜以益气补中、化瘀散结为原则。因此常教授在诊治方面善用重剂黄芪，益气健脾，配伍活血化瘀之品，以益气化瘀软坚。此外，据研究单味黄芪亦有益气活血抗纤维化作用[10]。药理学研究表明，黄芪具有改善血流变学和血液动力学、抗纤维化、抗血栓以及提高红细胞免疫功能等诸多功效[11]，正与其活血通络、活血利水、活血扶正作用相吻合，证实黄芪的益气化瘀作用有助于抗肝纤维化。肝硬化门静脉血栓属于中医“血瘀”范畴，在肝硬化脾切除术后门静脉血栓的发生率相对较高，多因肝脾虚损，疏泄不畅，脾气虚弱，无力行血，致使肝脾血瘀。当以益气活血为法，故方药中以黄芪为主药，配伍当归、川芎、丹参、三棱等行气散瘀。

基于“气虚致肝脾血瘀”的病机，常教授以益气活血散结为治疗思路，自拟柔木丹方[12]。本方具有益气化瘀，软坚散结之功。药物组成：黄芪、鳖甲、川芎、皂角刺、丹参、赤芍、枳壳、柴胡等。本方重用黄芪，健脾助运，益气化瘀；鳖甲性味咸寒，软坚散结，二者共为君药，益气化瘀、软坚散结。丹参、赤芍活血通经，散瘀止痛；枳壳具有破气除痞，化痰消积之效；柴胡为使药，疏肝行气，引药入肝。诸药合用，体现气行则血行，血行则瘀散之意。临床研究表明，柔木丹不仅可以改善肝脏炎症程度，改善肝功能，同时显著改善血液流变性，降低血黏度，减轻和抑制肝纤维化发生，对慢性乙型肝炎肝纤维化有显著的阻断和逆转作用[13,14]。

4 益脾养肝

常教授认为肝癌发生的基本病机是正气不足，肝脾功能受损，夹杂湿浊瘀毒[15]。久病脾元受损，运化失健，湿浊瘀血阻滞经络，影响肝脏疏泄，阻碍气血运行，蕴积成癌毒。《难经·七十七难》言“见肝之病，则知肝当传之于脾，当先实其脾气，无令受肝之病邪”。叶天士指出：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”[16]。因此，常教授提出了“益脾养肝”法治疗肝癌，即通过补益脾土而濡养肝木，培补正气以制癌毒，从而自拟益脾养肝方，以达到益脾养肝、攻毒抑癌的效果。药物组成：黄芪、党参、白芍、当归、郁金、熟地黄、枸杞、白花蛇舌草、半枝莲。本方重用黄芪培补中焦，益气扶正，与党参相须而用更增黄芪益气之力。配伍白芍、当归补血活血，柔肝敛阴，郁金助肝行气；配伍熟地黄、枸杞补肾填精，养肝护肝；白花蛇舌草、半枝莲以解毒抗癌。诸药合用，补虚而不留邪，化瘀而不伤正，共达益脾养肝之效。在临床肝癌的诊治中，益脾养肝法可以通过调养脾胃而长养肝木之脏，调动肝木生发的机能，扶正助肝脾生养发陈以祛除毒邪[17]。

中医理论认为，肝癌术后正气虚损，气滞、血瘀、痰浊残存体内，影响脏腑、气机功能的恢复，因此肝癌术后患者气虚乏力症状明显。冯正权教授认为正气亏虚是癌因性疲乏发生的核心[18]。故在肝癌术后的调治中，常教授更加重视后天脾胃的功能，重用益气健脾药，配伍活血化瘀、和胃化湿之品。方选用黄芪四君子加减，组成：炙黄芪50 g，党参、当归、法半夏各10 g，茯苓12 g，白术30 g，竹茹15 g，升麻3 g。炙黄芪强于温补脾胃、补气升阳[19]。方中运用重剂量炙黄芪与四君子汤共同发挥甘温益气、健脾养胃之功；少量当归养血柔肝；竹茹、半夏祛湿和胃化痰；少量升麻意在升举清阳之气。常教授以重剂量黄芪体现了“重脾胃、贵元气、主升发”的思想[20]。

5 典型病案

李某，男，58岁，工人，陕西咸阳人，2020年10月15日初诊。主诉：身目发黄伴胁下胀痛1月余，加重5 d。2020年9月6日患者无明显诱因出现身目发黄，自觉胁下胀痛不适，5日前加重，故来就诊。症见：身目发黄，胁下胀闷疼痛，乏力气短，活动后加重，纳差，无恶心、呕吐，夜休可，大便质稀，每天2～3次，小便色黄。既往史：患者于2012年因“两胁胀满、乏力”，当地医院查乙型肝炎标志物阳性、HBV DNA阳性、肝功能异常，口服恩替卡韦分散片抗病毒治疗，0.5 mg/次，1次/d；5年前因“腹胀、尿少”在外院诊断为“乙型肝炎肝硬化失代偿期”；2020年4月在外院诊断为小肝癌，行射频消融术治疗。查体：身目色黄，可见肝掌，肝肋下未触及，脾脏左肋下3 cm。舌淡，苔薄白腻，脉濡缓无力。辅助检查：上腹部B超：肝癌消融术后，肝硬化，肝囊肿，脾大，胆囊继发性改变。肝功能：天门冬氨酸氨基转移(AST)61 U/L，碱性磷酸酶(ALP)612 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)337 U/L，白蛋白(Alb)34.9 g/L，球蛋白(Glo)43.7 g/L，白球比(A/G)0.8，总胆红素(TBil)73.5 μmol/L，直接胆红素(DBil)25.9 μmol/L，间接胆红素(IBil)47.6 μmol/L，总胆汁酸(TBA)124.6 μmol/L。肝脏肿瘤：中医诊断：黄疸(脾虚湿滞证)。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期，肝癌射频消融术后，肝囊肿，低蛋白血症。治宜益气健脾，利湿退黄。药物组成：炙黄芪40 g，麸炒白术、茯苓各20 g，党参、郁金、川芎、炒神曲各10 g，薏苡仁15 g，北刘寄奴30 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎后分2次温服，150 ml/次。

2020年10月23日，二诊：上方服用7剂后，患者身目黄染缓解不显著，胁下胀闷减轻，纳食尚可。舌淡，苔白腻，脉濡缓无力。患者中焦虚损，上方炙黄芪加至60 g，加当归10 g以养血活血。余药不变，12剂，煎服法同前。

2020年11月6日，三诊：患者面目肌肤色黄改善，偶感乏力。舌淡，苔薄白，脉缓。继以此方加减服用2月余，诸症好转，患者未诉特殊不适，复查肝功提示胆红素未见异常。

按语：本例患者系乙肝病毒感染相关性肝癌，久病肝脾虚损，脾运失健，湿浊内生，肝失疏泄，气机不畅，瘀血湿浊内阻，故可见面目肌肤发黄，两胁胀痛、乏力气短、纳差等脾虚湿盛之象。中医诊断为黄疸，属脾虚湿滞证。常教授以益气健脾，利湿退黄为诊治思路，方选黄芪四君子汤加味。方中以重剂量炙黄芪，与党参和白术配伍共同益气健脾，大补脾胃之气，助脾健运；郁金可疏肝解郁，调畅气机；川芎有行气止痛之功，与黄芪配伍补中有行；茯苓、薏苡仁、北刘寄奴健脾利水，化湿浊，活血化瘀，三药合用以助黄芪健脾利湿退黄。全方以重剂黄芪为君，旨在益气运脾以祛湿退黄，诸药合用，补中有行，药专效宏。

6 小结

调理脾胃是治疗慢性肝病的重要法则之一[21]。脾胃为气血生化之源，肝脏的功能恢复离不开脾胃运化的支持[22]。在慢性肝病中，中焦脾胃虚弱常常贯穿其始终，为其基本病机。故常教授在慢性肝病的诊治中重视审查中焦脾胃之气，从整体观念出发，灵活应用重剂黄芪治疗肝脏疾病，主要体现在益气利水消胀、益气活血退黄、益气化瘀软坚和益脾养肝4个方面，旨在补益中焦之气而扶正，使脾之运化正常，以助肝脏功能恢复，标本兼治，临床收效甚佳。