疏肝健脾消脂颗粒联合健康管理对代谢相关脂肪性肝病患者内脏脂肪面积、超敏C反应蛋白的影响*

陈 君 陈常云 李艳萍 蔡成美 张庆芸 李西亮 牟 君 卢姗姗

1.山东省寿光市人民医院 (山东 寿光， 262700) 2.济宁医学院附属日照市中医医院 3.济南护理职业学院

近20余年,与体重超重/腹型肥胖、2型糖尿病、代谢综合征相关的代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)的患病率和发病率增长迅速,现已累及全球25%以上的人口，在健康查体中发现的脂肪肝患者中90%以上为代谢相关脂肪性肝病,目前我国成人代谢相关脂肪性肝病的患病率已高达29.2%[1],至今尚无药物获批用于治疗该病[2]。饮食控制与加强锻炼等健康管理是治疗代谢相关脂肪性肝病非常重要的措施。中医药治疗具有多途径、多靶点、低不良反应的特点，对本病的治疗有较好的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年3月在济宁医学院附属日照市中医医院健康管理中心进行健康体检的肝郁脾虚型代谢相关脂肪性肝病患者60例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例。对照组患者男18例，女12例，年龄25～63岁，平均(41.7±4.7) 岁; 研究组患者男17例，女13例，年龄22～64岁，平均(42.6±3.9)岁。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05 ) ，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合中华医学会《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2018年更新版)》中的诊断标准[3]：肝脏影像学(彩色B超或CT)表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g；除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪性肝病的特定疾病；有体质量超标和 (或) 内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征表现。

1.2.2 中医诊断标准 参考中华中医药学会脾胃病分会制定的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》中肝癖肝郁脾虚型诊断标准[4]，主症：①胁肋胀闷；②抑郁不舒；③倦怠乏力；④腹痛欲泻。次症：①腹胀不适；②食欲不振；③恶心欲吐；④大便不调；⑤ 时欲太息。舌脉：舌质淡红,苔薄白或白,有齿痕,脉弦细。具备主症2项和次症1或2项,参考舌脉象即可诊断。

1.3 纳入标准 同时符合上述中医及西医诊断标准，且丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST) 均≤200 U/L，总胆红素(Tbil)<50 μmol/L；年龄25～65岁，性别不限。

1.4 排除标准 除外酒精性肝病(ALD)、药物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化等疾病；严重内科疾病，影响本病治疗者；妊娠及哺乳期患者。

1.5 脱落与剔除标准 多种原因不能完成治疗和观察者，未按规定用药以致影响药物疗效判断者,治疗期间有严重并发症影响疗效者,违反方案合并用药的规定,违反方案操作者，资料不全者。

1.6 方法 对照组：科普教育，调整患者认识；饮食管理，每日减少500～750 kcal热量摄入；体育锻炼。观察8周时间。研究组：在对照组干预措施基础上，给予疏肝健脾消脂颗粒( 北京康仁堂颗粒剂)治疗：茵陈、郁金、白术、茯苓、泽泻、莱菔子各15 g，柴胡12 g，丹参20 g，生山楂6 g。早晚各1剂，饭后温水冲服，服用时间8周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分评估 根据《中医病证诊断疗效标准》，将胁肋胀闷、抑郁不舒、倦怠乏力、腹痛欲泻、腹胀不适、舌淡伴齿痕，按轻重程度分别计1、3、5、7分，积分越高，症状越重，由3位主治以上中医师评分后取平均值。

1.7.2 血清学指标检测 观察指标包括空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素( FIns)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、超敏C反应蛋白(h-CRP)。试剂盒由上海德赛诊断系统有限公司提供,检测仪器为日立(HITACHI)生化分析仪7600，严格按试剂盒说明书操作。

1.7.3 人体成分分析仪(Inbody770)测量人体成分 体重、身体质量指数(BMI)、体脂百分比(PBF)、内脏脂肪面积(VFA)、基础代谢率(BMR)。

1.8 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[5]。临床痊愈：主要症状、体征基本消失，中医证候积分降低≥95%；显效：主要症状、体征明显改善，70%≤中医证候积分降低<95%；有效：主要症状、体征明显改善，30%≤中医证候积分降低<70%；无效：未达到上述标准或加重。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者中医临床疗效比较 (n=40)

2.2 两组患者中医证候积分比较 见表2。

表2 两组患者中医证候积分比较

2.3 两组患者肝功能、血糖、超敏C反应蛋白比较 见表3。

表3 两组患者肝功能、血糖、超敏C反应蛋白比较

2.4 两组患者血脂、内脏脂肪面积、基础代谢率比较 见表4。

表4 两组患者血脂、内脏脂肪面积、基础代谢率比较

3 讨论

代谢相关脂肪性肝病的疾病负担在全球迅速增加，已成为当前面临的重要问题。代谢相关脂肪性肝病的理想的治疗方法不仅要有效减轻肝脂肪变及其相关肝损伤，还应该改善代谢相关脂肪性患者并存的代谢和心血管危险因素及并发症。通过节制饮食、调整饮食结构并增加运动的结构化干预方案改变生活方式依然是治疗代谢相关脂肪性肝病的一线措施和基石[6]，目前尚无特效药物被批准用于治疗代谢相关脂肪性肝病[7]。

传统中医学认为代谢相关脂肪性肝病属于“肝胀”“胁痛”“肝着”“肝癖” “肥气”等范畴[8]。临床诊疗中发现代谢相关脂肪性肝病患者容易出现胁肋胀闷、抑郁不舒、倦怠乏力、腹胀不适、时欲太息等症状，结合目前我国社会转型时期，社会的快速发展、生活节奏的加速及压力的增大，均使患者上述症状加重。寻根求源，结合中医理论，总结其病机特点为肝郁脾虚、痰瘀互结，其中脾虚是代谢相关脂肪性肝病发病之关键，肝郁是其发病的始动环节，痰瘀互结是导致或加重代谢相关脂肪性肝病的致病因素，并贯穿始终。中医治疗谨守肝郁脾虚、痰瘀互结的病机，治疗以健脾调肝、化痰活血、升清降浊为原则，组方疏肝健脾消脂颗粒。方中茵陈、白术为君药，柴胡、郁金、茯苓、泽泻为臣药，丹参、生山楂、莱菔子为佐使药，诸药合用，共奏疏肝健脾，活血化淤，消食化痰，通腑化浊之功。

茵陈具有清热利湿、利胆退黄等功效，其主要活性成分为香豆素类、黄酮类等成分，通过调控相关信号通路，影响相关基因、蛋白或细胞因子的表达，发挥抗菌、抗炎、抗氧化等药理活性[9]。白术有健脾益气、燥湿利水的功效,现代研究证实具有改善肠胃功能、抗炎、抗氧化、抗衰老、抗肿瘤、抗骨质疏松、抗菌以及保护神经和保护肝脏等药理作用[10]。柴胡有疏散退热，疏肝解郁，升举阳气的功效,主要含有皂苷、多糖等多种化学成分，具有抗癌、抗抑郁、抗炎、保护心脏、保护肝脏、保护肾脏等药理作用[11]。郁金有行气解郁，凉血破瘀的功效，主要活性成分是姜黄烯、姜黄素等，具有抗炎、抗氧化、抗血小板凝集、降血糖、抗抑郁的功效[12]。茯苓具有利水渗湿、健脾的功效，茯苓中的化学成分以三萜类和多糖类为主，具有抗炎、抗肿瘤、利尿、保肝、降血糖等药理作用[13]。泽泻具有利水渗湿、泻热、化浊降脂的功效，化学成分以三萜类为主，具有降血糖、降血脂、保肝、利尿、降血压，抗炎与抗肿瘤等多种作用[14]。丹参具有活血化瘀、凉血消痈的功效，化学成分主要有二萜类、三萜类、酚酸类，具有抗炎、抗氧化、抗肝损失、抗纤维化等作用[15]。山楂有化饮食，消肉积、癥瘕、痰饮等功效，主要有效成分有总黄酮、三萜酸2种，可以降血脂[16]。

研究结果显示,疏肝健脾消脂颗粒在改善患者肝功能同时能明显改善患者的代谢相关指标及炎症指标，空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、甘油三酯、体重指数、内脏脂肪脂肪面积、体脂百分比、超敏C反应蛋白明显减低，高密度脂蛋白升高，基础代谢率升高。代谢健康的重要性超出了肥胖定义所反映的内涵，不论体重指数是否正常，代谢不健康人群心血管疾病风险高于代谢健康人群，代谢不健康的瘦人可能有更多的内脏脂肪积聚[2]。课题组把内脏脂肪面积作为观察疗效的一个重要指标，代谢相关脂肪性肝病患者的人体成分及血脂水平与健康人相比存在差异，内脏脂肪面积水平是其发生的独立危险因素[17],腹内脂肪所致肥胖较腹壁脂肪堆积所致肥胖与代谢相关脂肪性肝病、心血管疾病及2型糖尿病发生的关系更为密切。代谢相关脂肪性肝病在肥胖和2型糖尿病(T2DM)患者中也更为常见，胰岛素抵抗是代谢相关脂肪性肝病发病的一个中心环节[18]。而疏肝健脾消脂颗粒联合饮食运动能减低胰岛素抵抗。代谢相关脂肪性肝病主要的病理机制是“二次打击”假说，在肝脏脂质堆积造成的胰岛素抵抗基础上多种细胞因子或炎症因子介导的炎症和氧化应激是二次打击[19]，疏肝健脾消脂颗粒降低超敏C反应蛋白，降低炎症水平。