赵文霞教授谈肝病“气血失和”与调治*

马素平 刘光伟 张丽慧 刘晓彦 刘江凯 梁浩卫 张晓瑞 李艳敏 刘素彤 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科；国家华中区域(中医)肝病诊疗中心；赵文霞全国名中医工作室 (河南 郑州， 450000)

赵文霞教授，博士生导师，第二届全国名中医，首届全国中医药高等学校教学名师，第五、七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。现任河南中医药大学第一附属医院国家华中区域中医肝病诊疗中心学术带头人，中华中医药学会肝胆病分会副主任委员。从事中医药防治肝胆病临床教学科研工作39年，积累了丰富的临床经验。

赵文霞教授认为，气血之化生、运行、敷布、收藏必赖脏腑，其中肝脏尤为重要，肝主疏泄、主藏血，气血失和是肝病的主要病机，顺应肝脏特性，调和肝脏气血为治疗大法。赵教授灵活应用调气和血法治疗不同的肝脏疾病，疗效甚佳。

徒问：什么是“气血失和”？

师说：血与气之关系可概括为气为血之帅、血为气之母两方面。这种关系失调就会出现气虚血虚(气血两虚)、气滞血瘀、气虚血瘀、气不摄血、气随血脱等气血失和的证候。

①气为血之帅，王冰注《素问·五藏生成篇》说：“气行则血行。” 气能生血，气化是血液生成的动力，故“气旺则血充，气虚则血少”。同时气能行血，气可直接推动血液运行，又能通过促进脏腑功能活动以推动血行。气生成于血中而固护于血外，血在脉中流行，实赖于气之率领和推动。②血为气之母，因血能生气，血不断为气的生成和功能活动提供水谷精微。气离不开血的营养，只有血液充盈，气得以养，才能保证机体正常的生理功能需要。同时血能载气，气存血中，赖血之运载而达全身。气依附于有形之血，才能正常的流通。人之一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，只有气血相依，循环不已，才能营养脏腑组织，维持生命活动。

一旦气血不和，会导致很多疑难危重证候发生，如气郁则血滞、气滞则血瘀、气逆则血乱。气的功能障碍，如气虚、气滞、气逆、气乱等常可引起血行不利，甚见血瘀、吐血等表现。脾为气血运行之枢纽，不但可生成血液，更有固摄有形之血不致下陷的作用。气不摄血，气机逆乱，可使血液不循常道，则脱陷妄行。“气迫则血走，气逆则血乱”“气虚则血脱，气充则血止”。若血亏不能载气，则气浮散无根，无所依附而发生气脱，出现气随血脱之证。瘀血阻滞，也会出现气机郁滞之证。故有“血为气之室，血病气亦病”“血脱气必虚”“血脱气亦脱”之说。

徒问：肝病气血失和都有哪些表现？

师说：肝主疏泄，调畅气机，主藏血，体阴用阳，所以肝脏功能与气血关系最为密切，在发生疾病时，主要病机是气血失和。肝病气血失和的临床表现与气血失和的证候有关。气病有气虚、气滞、气郁、气逆、气乱、气脱；血病有血虚、血瘀、出血、血脱等不同。肝病气虚可出现倦怠乏力、头晕目眩；肝病气滞可出现胁肋胀痛，若气滞化火还可伴见急躁易怒；肝病气逆可出现嗳气、呃逆、面红目赤；肝病气乱则出现暴怒、神志异常、昏厥；肝病气脱可见四肢不温、冷汗自出。

肝病血虚可见面色晄白、语声低微；肝病血瘀可见胁肋刺痛、口唇紫绀；肝病出血可见大便色黑、月经量多；肝病血脱可见四肢不温、面色苍白。

徒问：肝病如何调理“气血失和”？

师说：肝病调理气血失和应掌握3个原则。①分清在气在血。气分病多为新发病，病程短，病情轻浅；血分病多为久病，病程长，病情深重。②气病调气需活血。两胁胀痛，予香附、苏梗、青皮、柴胡等理气之品；气郁则营血瘀滞，应加用当归、郁金、茜草等以活血通络。③血病治血需补气。肝病可有肝血虚、肝血瘀、肝病出血等证型，在应用补血、活血、止血的同时均需加用补气药，因“气为血之帅，气行则血行，有形之血不能速生，无形之气当可急固”。

肝病的治疗应顺应脏腑功能特性，治疗用药需阻断该病病理病机传变，使其恢复至正常的脏腑功能状态。肝血宜养、宜柔、宜活，滋养“肝体”之阴血，使其“藏血”功能复常，可采用滋阴养血、活血化瘀之法。而肝气宜疏、肝火宜清，改善“肝用”之条达，使其“疏泄”功能复常，可采用疏肝、清肝等治法。另外，要适度调理，中病即止，不可矫枉过正，损害脏腑生理功能，如用养肝柔肝法滋养肝体时，用药不可过于滋腻，疏肝清肝法调理肝用时，用药不能过燥或过于寒凉，以免背离脏腑特点，克伐正气。

徒问：调理“气血失和”的常用方药有哪些？

师说：理气的基本方是柴胡疏肝散，益气的基本方是四君子汤，补血的基本方是四物汤，活血的基本方是桃仁四物汤，临床上可根据病证的不同分期、不同表现、辨证加减。另外，临床中我还常用对药治疗肝病，达到协同增效的作用。①丹参合郁金：丹参活血祛瘀，凉血清心，养血安神；郁金活血止痛，疏肝解郁，凉血清心，利胆退黄；二药联用，既能入气分以疏肝解郁，又可入血分以活血通络，且能化痰湿以开心窍，凉血热以止吐衄，对于肝病黄疸、胁痛、肝积病证，均可应用。②牡蛎合土鳖虫：牡蛎平肝潜阳、软坚散结、收敛固涩；土鳖虫入肝经血分，性专走窜，具有散血瘀、消坚结、活血化瘀、接骨续筋、消肿止痛、下乳通经等功效；二者相须为用，可“破留血积聚，去血积”，适用于肝积的肝脾肿大之病证。③赤芍合白芍：赤芍能入血分，清肝火，凉血热，散瘀血，通经脉，散瘀肿，其功效以凉血活血为主；白芍补血敛阴，柔肝止痛，养阴平肝；赤芍偏于清热凉血，行血散瘀，用于血热、血滞之症，白芍偏于养血益阴、柔肝止痛，用于血虚肝旺之症；赤芍散而不补，白芍补而不散；赤芍泻肝火以凉血，白芍养肝阴以平肝；两药合用，一散一敛，一泻一补，对肝病阴虚夹有瘀热之证、慢性乙型病毒性肝炎等各种病因出现的黄疸病证最为适用。④佛手合甘松：佛手入肝经，以疏肝气为主；甘松入脾胃经，以醒脾理气为要；二者合用，可治疗肝郁气滞、肝胃不和之证，起到调肝理脾、疏肝和胃之佳效，各种慢性肝病出现的胃脘胀满、嗳气、反酸均可使用。

徒问：非酒精性脂肪性肝病患者如何调理气血？

师说：非酒精性脂肪性肝病是因嗜食肥甘厚味，劳逸失度，情志失调，他病传变等，导致肝失疏泄、脾失健运，痰湿瘀互结，壅滞肝络，体内肥浊之气过多地蓄积于肝脏所引起的以胁肋胀痛为主要表现的病证，其表现气血失和方面，主要因痰湿壅滞中焦脾胃，运化失职，气机不畅，久则气滞血瘀，肝络阻滞，疏泄不及。

治疗上应在化痰祛湿的基础上，加用活血化瘀的药物，“气行则血行，气滞则血瘀”，因此，疏肝理气的药物也应贯穿脂肪肝治疗的始终，常用理气药如郁金、柴胡，郁金活血止痛、行气解郁，柴胡疏肝解郁、升举阳气，通过理气达到活血的作用，使肝经得以疏泄，气机得以条达，肝络得以通畅，有利于脾的运化，阻断痰湿壅滞之源，达到祛除痰、湿、瘀的作用。

徒问：针对慢性乙型病毒性肝炎患者如何调理气血？

师说：慢性乙型病毒性肝炎是因正气不足，外感湿热疫毒，伏于体内，或复加饮食不节、情志抑郁等诱因而发病。疫毒阻滞肝络，影响肝之疏泄，导致气机阻滞，疫毒难以自行清除，久病入络，形成气滞血瘀证，因此，气滞血瘀贯穿于慢性乙型病毒性肝炎的整个病程中。早期以肝气郁滞为主，中期以气滞血瘀为主，晚期以瘀血阻滞为主。早期治疗应疏肝理气，选用炒白芍、郁金、元胡等药物，炒白芍养血柔肝，郁金、元胡均可行气活血；中期治疗以理气活血为主，可选用柴胡、香附以理气，丹参、川芎以活血；晚期治疗以活血化瘀为主，选用土鳖虫、莪术等破血逐瘀，同时配合枳壳、厚朴等行气化瘀。疫毒血热为慢性乙型病毒性肝炎的主要病机特点，因此，凉血、活血、柔肝应贯彻于治疗的始终，起到阻滞该病进展的作用。凉血药可选用牡丹皮、地骨皮、水牛角等，可按病情不同、阶段不同，分别选用相应的活血药，柔肝药可选用当归、白芍类药物。在调理气血的基础上，还应注意健脾益肾类药物的应用，健脾益气类药物以黄芪、党参、白术为主，益肾药物以山药、桑寄生、枸杞、肉苁蓉等为主。

徒问：肝硬化代偿期如何调理气血？

师说：根据肝硬化的主要表现，归属中医病名“癥积”范畴，多是因情志失调、饮食所伤、外邪侵袭、黄疸等久病转归等病因所致的腹内结块，或痛或胀的病证。瘀血内结是其主要病机特点。因此，应以软坚散结、活血化瘀为主要治疗原则，同时还应兼顾以下5点。①柔肝：柔肝是治疗肝硬化的根本，肝体阴而用阳，治疗上应理气以恢复肝之疏泄，柔肝以养肝阴，理气以逍遥散为主方加减，柔肝常用当归、白芍、赤芍，当归补血活血，白芍养血柔肝，赤芍凉血化瘀，养血柔肝，使肝体得养，以利于肝硬化的恢复。②软坚：软坚是治疗肝硬化的基本治则，可达到抗肝纤维化的作用，可选用鳖甲、穿山甲、龙骨、牡蛎等。现代药理研究显示，鳖甲可以抗肝纤维化、提高机体免疫力，穿山甲抗纤维化、抗癌，增加白蛋白的合成。③活血：活血是治疗肝硬化的重要方法，活血可以通络，起到抗肝纤维化的作用，活血养血药可选用丹参、当归，丹参可通过MAPK、Toll-like receptor、PI3K/AKt等信号通路调控细胞凋亡、保护肝细胞、抑制肝纤维化等。凉血活血药可选用牡丹皮、地骨皮，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，地骨皮凉血除蒸、清肺降火。行气活血药可选用川芎、郁金，药理研究显示川芎素能有效降低肝硬化门静脉压力。活血化瘀可选用三棱、莪术，三棱破血行气、止痛，莪术行气破血、消积止痛、消食化积。④应用虫类药：虫类药治疗肝硬化有重要作用，虫类药搜经剔络，肝硬化患者用之可助其活血化瘀、通络散结，以祛除瘀血顽疾，可选用土鳖虫、全虫、蜈蚣等药，土鳖虫有较强的破血逐瘀作用，蜈蚣可破血散结，可应用于肝硬化代偿期的治疗。

徒问：鼓胀如何调理气血？

师说：鼓胀多见于西医学中的肝硬化腹水，本病多与长期情志失调或饮食失节有关，致使肝、脾、肾三脏功能失调，脏腑功能日渐虚损，气血水同结腹中、结而不散，终成鼓胀。病机主要为肝、脾、肾三脏俱病，气血水瘀积于腹内。因此，鼓胀发病与气血失和密切相关。治疗上，根据症状表现的不同选用不同的治法。鼓胀早期，初有腹水时，应健脾渗水，常用党参、白术、茯苓、薏苡仁、滑石等药，党参补中益气、健脾益肺、生津，白术燥湿健脾、利尿消肿、固表止汗，茯苓利水渗湿、健脾和胃、养心安神，薏苡仁利湿健脾、舒筋除痹、清热排脓，滑石利水通淋、清解暑热、收湿敛疮。鼓胀中期应化气行水，可选用黄芪、防己、车前子、泽泻等药，黄芪补脾益气、调畅气机、敛疮生肌，防己祛风除湿、利水消肿，车前子利尿通淋、清热祛痰、明目，泽泻利水渗湿、泄热通淋。鼓胀晚期应祛瘀逐水，可选用泽兰、益母草等药，二药均归肝经，有活血袪痰、利水消肿之效。鼓胀合并有腹膜炎、腹部压痛、腹胀者，应解毒利水，可选用败酱草、白茅根、车前草等药，败酱草清热解毒、消痈排脓、活血行瘀，白茅根凉血止血、清热生津、利尿通淋，车前草利水渗湿、清肝明目、清热解毒。虚证鼓胀，久病伤阳，应温阳利水，可选用桂枝、泽泻、茯苓等药，桂枝发汗解肌、温通经脉、助阳化气，泽泻利水渗湿、泄热通淋，茯苓利水渗湿、健脾和胃、养心安神。阴虚鼓胀，忌峻下通水，以防耗气竭阴，当在养阴利水基础上，补脾益气，使阴津生化有源。

徒问：上消化道出血如何调理气血？

师说：上消化道出血属于中医“血证”“吐血”“便血”范畴，是肝硬化失代偿期的常见并发症，如果治疗不及时，可危及患者的生命，故临床治疗应遵循以下6个原则。①重用补气药：“有形之血不可速生，无形之气法当急固”，止血很重要，补气更重要，临床可用独参汤，也可重用黄芪(30～50 g)，出血活动期应禁食不禁药。②降低门脉压：热盛易动血，对于门脉高压的患者，应选用凉血活血药以降低门脉压，如牡丹皮、水牛角等，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，水牛角清热解毒、凉血定惊。③保护胃黏膜：防止胃酸对胃肠黏膜的侵蚀，促进止血，可选用白及、乌贼骨等药，白及粉可在胃的表面形成一层膜来保护胃黏膜，乌贼骨有丰富的碳酸钙，可以中和胃酸。④应用止血药：中药碳剂为止血之速药，可选用大黄炭、荆芥炭、棕榈炭等，现代药理研究显示大黄炭通过激活内源性和外源性途径的多种凝血因子而促进凝血过程中的凝血酶原和凝血活酶的生成，荆芥炭止血与激活外源性凝血途径和共同凝血途径、增加血小板数量以及升高血小板活化因子TXB2、降低6-keto-PGF1α浓度有关。⑤止血不留瘀：应平衡止血与活血的关系，临床可选用活血止血药物，如三七粉、茜草炭，三七粉止血、散瘀、消肿定痛，茜草炭凉血止血、祛瘀通经、消肿，既有活血化瘀作用，又具有止血作用。⑥预防再出血：血止之后，应以健脾益气、凉血活血以扶正养血，防止再出血，健脾益气可选用黄芪、党参等，凉血活血可选用牡丹皮、地骨皮、蒲公英等。上消化道出血时，可先行内镜下止血，血止之后再应用中药减轻症状，防止再出血。

徒问：原发性肝癌如何调理气血？

师说：原发性肝癌主要是在正气虚损的基础上，热郁、血瘀、痰凝而成癌毒，导致脏腑、气血、经络、阴阳失调，日久郁而形成有形之结块。毒、瘀、虚是原发性肝癌的主要病理机制。早期治疗应以祛邪为主，兼以扶正，祛邪可用菝葜、半边莲、半枝莲、蛇六谷、蟾蜍，现代药理研究显示菝葜、蛇六谷、蟾蜍对多种癌细胞均有一定杀伤性和抗转移作用。蛇六谷、蟾蜍有毒，临床应用时应注意其用量和煎服方法，蛇六谷应先煎1 h，使有毒成分受热分解，减轻其毒性，蟾蜍用量亦小，一般以0.015 g为宜。扶正应以补气养血为主，补气即为健脾之气，选用党参、白术、茯苓等药，养血即为养肝血，选用当归、白芍等药。中期以祛邪扶正为治则，扶正补气选用黄芪、人参，扶正养血选用熟地、山萸肉、枸杞。晚期以扶正为主，扶正即为滋养肝肾，选用灵芝、黄精、枸杞、生地、西洋参等药，祛邪可选用拔契、半边莲、半枝莲等。虫类药善搜剔攻毒，可入络入里，直攻病所，发挥软坚散结抗肝癌的独特疗效，可选用鳖甲、牡蛎、土鳖虫、白花蛇舌草等药。另外，在原发性肝癌治疗中强调“5个结合”：①中医治疗与西医治疗相结合；②原发病治疗与手术微创治疗相结合；③局部治疗与全身治疗相结合；④内服药物与外治方法相结合；⑤扶助正气与祛除癌毒相结合。

肝脏的生理特点为主疏泄、主藏血、体阴而用阳，因此肝之为病时，其病理特点可表现为气机的疏泄失常、血液的储藏异常，气血失和是肝病的常见病机，临床掌握肝病气血失和的特点，针对不同疾病、不同阶段，采用调理气血的不同方法，既顺应了肝脏的生理特性，又可使疾病痊愈，恢复肝脏气血的正常状态，可谓治病之本，谨守病机，取得事半功倍的疗效。弟子们细听师说，方握治疗肝病精髓和要诀，为临床诊治肝病、传承创新奠定良好的基础。