赵文霞教授“四辨”“四分”论治非酒精性脂肪性肝病经验*

2022-03-02刘晓彦马素平张丽慧赵文霞

中西医结合肝病杂志 2022年11期

刘晓彦马素平张丽慧赵文霞

河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科，国家华中区域(中医)肝病诊疗中心，赵文霞全国名中医工作室(河南郑州， 450000)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤[1]。近年来我国NAFLD发病率显著增加，已成为国内当前第一大肝病[2，3]。部分NAFLD可发展为肝硬化甚至肝癌，或诱发加重高血压、动脉粥样硬化等疾病，对患者健康造成多种危害[4]。传统中医学无“非酒精性脂肪性肝病”病名，根据其病因病机及临床表现归属于“肝癖”范畴[5]。随着中医药在治疗脂肪肝方面研究不断深入，逐步形成了更加完善的治疗方案[6]。

赵文霞教授长期从事中医药防治肝胆病临床教学科研工作。尤其是近30年来，赵文霞教授围绕中医药防治NAFLD开展了一系列临床和实验研究，内容涵盖了该病的病名病机[7]、治则治法[8]、中医综合治疗方案[9，10]及疗效机制研究[11-13]，并提炼化痰祛湿活血方[14]、消脂护肝胶囊等专方制剂[15]，取得了较为满意的疗效。赵文霞教授认为，NAFLD病位在肝，涉及脾、肾等脏腑，病理因素主要为肝郁、脾虚、痰浊、血瘀等，病因病机复杂，更需要精细辨证、精准论治，才能切实做到“病证结合、方证相应”。赵教授临床遵循“辨病因病机、辨病程阶段、辨在气在血、辨证候特征”的“四辨”原则，采取“分因、分期、分类、分型”之“四分”法论治NAFLD，实施中医“精准医疗”，常获佳效。其具体内容如下：

1 辨发病原因，分因论治脂肪肝

赵文霞教授近年临床实践中发现， “肝癖病”最常见的病因为肥胖、血脂异常和糖尿病等，由于具体病因不同，脂肪肝的中医病机在脾虚、痰浊、血瘀、阴虚的方面各有侧重。所以赵文霞教授主张根据脂肪肝的不同病因病机分别论治，即“分因论治脂肪肝”。例如，对于因肥胖导致的脂肪肝多以痰湿阻滞为主要病机，治以化痰祛湿方，脾虚湿困者加山药、扁豆、砂仁等健脾化湿，证属肝气郁结者加香附、佛手、甘松等疏肝解郁；湿热蕴结、肝酶升高者，酌加山豆根、垂盆草、水飞蓟等清热利湿；因血脂异常导致的脂肪肝以多以痰浊瘀阻为主要病机，治以涤浊化瘀方，痰浊内盛者，酌加泽泻、山楂、荷叶化痰祛湿；因糖尿病导致的脂肪肝多以阴虚血瘀为主要病机，治以养阴活血方，内热显著者，酌加生天花粉、黄连等。病情严重者需酌情应用降糖药物，配合适量运动等。这种“病证结合、分因论治脂肪肝”是中医“同病异治”特色思维的具体体现。

此外，NAFLD有原发者，也有继发于其他疾病者。赵文霞教授依据中医“治病求本”理念，对于继发脂肪肝，重视原发病的治疗。临证时，根据现代医学检查结果并结合原发疾病，对患者进行饮食运动等生活调摄指导。如肥胖型脂肪肝患者，强调对于体重的监测和控制；对于高脂血症型脂肪肝嘱患者低脂肪饮食；对于2型糖尿病型脂肪肝患者重视其血糖的控制情况，要求患者严格执行糖尿病饮食；合并高血压病患者，规劝其应按时服用降压药物，避免情绪大幅度波动，直至病情逐渐好转；药物相关性脂肪肝，则应尽量停用对肝脏有损伤的药物。同时强调纠正不良生活和饮食习惯，戒除不良嗜好，保持平和心态，做好长期坚持治疗的准备。

2 辨病机阶段，分期论治脂肪肝

赵文霞教授认为，随着NAFLD病程进展，病情由轻到重，不同阶段的中医病机各有侧重，治法方药必然有别。

2.1 早期阶段，脾虚痰阻多见于单纯性非酒精情肝脂肪变患者。常于体检时发现脂肪肝而无明显自觉症状，B超或CT表现为“肝内脂肪沉积”或“轻度脂肪肝”，肝功能基本正常。临床表现：嗜食肥甘厚味，形体肥胖，腹部胀大，多卧少动，乏力身困，舌质淡红，舌体多胖大，苔白腻，脉弦滑或沉滑。为脾失健运、痰湿阻滞之证，治当化痰祛湿，兼健脾理气，方选二陈汤加减。

2.2 中期阶段，湿热蕴结多见于非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者。脂肪肝临床症状开始显露，B超或CT提示“中度脂肪肝”或“重度脂肪肝”，化验显示谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高等肝功能异常。症见：右胁不适或胀痛，口苦口干，善太息，心烦易怒，纳呆欲呕，小便黄赤，大便秘结或粘滞不爽等，舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦数。证属痰湿久蕴、郁而化热，湿热胶着肝胆脾胃，治当清肝利胆、化湿清热。方选丹栀逍遥散合三仁汤或龙胆泻肝汤加减。亦有热象不著而以右胁刺痛或隐痛、脾大，舌暗或见瘀斑、苔腻等痰瘀互结为表现者，治当化痰祛瘀，以膈下逐瘀汤合二陈汤加减。

2.3 晚期阶段，瘀血停滞多见于脂肪肝相关肝硬化患者。影像学检查一般表现为重度脂肪肝，或仅提示肝硬化甚至肝癌，肝功能明显异常，除肝酶、胆红素升高外，还可能出现低蛋白血症、白细胞或血小板减少等情况。临床表现及治则方药可参照“积聚”辨治。

3 辨在气在血，分类论治脂肪肝

非酒精性脂肪肝的发生主要因湿邪壅滞中焦脾胃，运化失职，痰浊凝滞，气机不畅，久则气滞血瘀，肝络阻滞，疏泄不及，终至痰浊瘀阻，邪聚于肝而发病。赵文霞教授认为，其病机关键环节除痰浊阻滞以外，气血失和也扮演着重要角色。隋·巢元方在《诸病源候论·痰饮病诸候》指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。清·叶天士指出“经年累月外邪流着，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络”，提出了“久病入络”的观点。以上均说明痰瘀互结与气血失和密不可分。

故赵文霞教授强调，论治脂肪肝，在重视化痰祛湿同时，临证当详辨在气、在血或气血失和，区分“治气、治血、气血并治”之重点以遣方用药。如病在气者，实证常见胁肋胀痛、烦躁易怒等肝气郁结或肝胃气滞表现，治以柴胡疏肝散、四逆散加减理气解郁；虚证多为脾气亏虚或脾肾两虚，常见乏力倦怠、腰膝酸软、大便稀溏等症，治以四君子汤或合肾气丸加减健脾益肾；如病在血者，血虚者常见面色萎黄、爪甲苍白、心慌气短等症，当养血补血，用四物汤、当归补血汤类；血瘀者可见两胁刺痛或积块，舌暗瘀斑等，当活血祛瘀，用膈下逐瘀汤或桃红四物汤等。如为气血失和者，表现为气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚，对于脂肪肝患者而言，前者多见，后两者少见。气滞血瘀者治当行气祛瘀，常用逍遥散合桃红四物汤加减。正如《伤寒论》所言：“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。依据“气行则血行，气滞则血瘀”的病理机制，赵文霞教授治疗脂肪肝时，在化痰祛湿的基础上，疏肝理气、调和气血之法常常贯穿治疗始终。

4 辨证候特征，分型论治脂肪肝

2017年《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》将NAFLD中医证候分为湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结、脾肾两虚五个证型分别施治。赵文霞教授尤为重视对于NASH的及时治疗，强调该阶段是NAFLD病情进展至肝纤维化/肝硬化乃至肝癌的关键环节。赵文霞教授牵头制定了《非酒精性脂肪性肝炎中医诊疗指南》，2022年4月由中华中医药学会发布(T/GD2022-24页)。该指南将NASH分为以下3个证型。

4.1 湿浊内停型以胁肋胀满为主症。兼见形体肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞闷，头目昏懵，干呕欲吐，大便溏泄。舌质淡红，舌体胖大，舌苔白腻：脉弦滑。治法：祛湿化浊。方选胃苓汤(《丹溪心法》)或自拟方健脾化湿方加减[16]。形体肥胖，周身困重等湿浊明显者，加薏苡仁、藿香、佩兰；胸脘痞闷者，加佛手、香橼、香附。

4.2 湿热蕴结型以胁肋胀满主症。兼见口苦，口黏，面部油垢，胸脘痞闷，周身酸困，大便黏滞，小便黄赤。舌质偏红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿。方选茵陈五苓散(《金匮要略》)或涤浊汤(自拟方)、茵陈蒿汤、三仁汤、龙胆泻肝汤等加减。恶心呕吐明显者，加姜半夏、竹茹：黄疸明显者，加虎杖、金钱草等；胸脘痞满、周身困重等湿邪较重者，加豆蔻、草果；便秘腹胀满者，加枳实、大黄。

4.3 痰瘀互结型以胁肋胀满或胁肋刺痛主症。次症：口干舌燥；口中发苦；胸脘痞闷；面色晦暗；手掌赤红；蛛丝纹缕。舌质暗淡，或有瘀斑，舌苔白腻，舌下脉络显露，脉弦滑或涩。治法：活血化瘀，祛痰散结。方选膈下逐瘀汤(《医林改错》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)、消脂护肝方(自拟方)、涤浊化瘀方(自拟方)加减。右胁肋刺痛者，加丹参、红花；面色晦暗等瘀血明显者，加莪术、郁金；胸胁痞闷者，加浙贝、荔枝核。

5 典型病例

5.1 病例1 患者闫某，男，42岁，因“右胁不适、两目酸涩5年余”于2020年5月7日来诊。刻下症：右胁闷胀不适，两眼酸涩，纳可，眠浅，大便日2次，质稀溏，小便调。舌暗红，可见瘀斑，舌体胖大，苔白腻，舌下脉络增粗，脉沉细涩。身高175 cm，体重105 kg。BMI：34.28 kg/m2。既往高脂血症、高血压病史10余年。无大量饮酒史。肝功能：ALT 91.2 U/L，AST 84.5 U/L，TG 4.70 mmo1/L。肝脏瞬时弹性检测：肝脏脂肪变≥67%，CAP值353 dB/m，肝脏硬度值6.5 kPa，处于F0-1期。西医诊断：NASH；高脂血症。中医诊断：肝癖病，中期，证属痰瘀互结证。以化痰祛瘀为治则，自拟涤浊化瘀方加减。处方：炒薏苡仁、炒冬瓜子、谷精草各30 g，芦根、泽泻、丹参、煅龙骨、煅牡蛎、青葙子各15 g，醋郁金12 g，荷叶20 g，土鳖虫10 g，浙贝母9 g，北柴胡、蝉蜕各6 g。14剂，日1剂，分2次水煎服。并配合铜砭刮痧治疗，2周1次。嘱患者低脂饮食，节制食量，增加运动，减轻体重。

二诊(2020年6月15日)：上方调理1个月，两眼酸涩较前好转，右胁闷胀不适减轻，减轻体重5 kg，自觉乏力，仍便溏，舌质暗红，苔薄黄，脉沉缓。复查肝功能：TBil 23.8 μmol/L，DBil 14.6 μmol/L，余正常。TG:2.89 mmol/L。肝脏瞬时弹性检测：肝脏脂肪≥67%，CAP值342 dB/m，肝脏硬度值5.0 kPa处于F0期。上方去谷精草、青葙子、蝉蜕、冬瓜子，加党参、茯苓各20 g，炒白术15 g，清半夏9 g，陈皮12 g，以健脾益气，化湿泄浊，14剂，服法同前。

三诊(2020年10月19日)：上方为主调理3个月，诸症皆消，继续减重约10 kg，BMI：29.87 kg/m2。复查肝功能、血脂基本正常。肝弹性：肝脏脂肪变>34%， CAP值265 dB/m，肝脏硬度值4.3 kPa，处于F0期。继续服消脂护肝胶囊以善后。

按：该患者平素饮食不节，中焦湿困，痰浊内生，气痰瘀阻，结合舌脉，舌下脉络增粗，脉沉细涩，辨为痰瘀互结证。病位在肝，故见右胁不适；“肝开窍于目”，肝病则外窍不利，故见“两目酸涩”之症；脾主水液，主运化，脾虚不能运化饮食水谷，故见纳差、便溏等症状。因此首诊选用自拟方涤浊化瘀汤化裁，以行荡涤痰浊，活血化瘀之功，方中薏苡仁、冬瓜子、芦根、泽泻共奏淡渗利湿，健脾涤浊之效，再加郁金、丹参、土鳖虫活血化瘀，加龙骨、牡蛎重镇安神；浙贝母可化痰散结，配合丹参助其化瘀，配泽泻助其降泄，配荷叶助其降脂，并入柴胡，引药归经。二诊时，患者体重较前下降，肝弹性检查提示肝脂肪变程度减轻，但乏力、便溏，考虑仍与脾虚有关，故治以四君子汤合二陈汤，以增健脾化湿湿之力。三诊时患者体重较二诊下降，肝弹性检查、胆红素均较前好转，故效不更方。另外配合铜砭刮痧、穴位埋线等中医外治法，控制饮食、加强锻炼，最终获效。

5.2 病例2 程某，男，58岁，因“右胁不适、乏力、腰酸1年余”于2016年12月28日初诊。既往脂肪肝、2型糖尿病病史10余年，未治疗。刻下症：右胁不适，乏力身困，腰酸膝软，两目干涩，视物不清，口干欲饮，大便溏泻或秘结。无饮酒史。形体肥胖，身高168 cm，体重82 kg，BMI 29.1 kg/m2，舌质淡暗，苔少，脉沉弦细，尺脉沉弱。肝功能：TBil 22.1 μmol/L，ALT 65 U/L，TG 4.2 mmol/L，GLU 6.8 mmol/L，彩超提示中度脂肪肝。肝脏瞬时弹性检测CAP值：289 dB/m。西医诊断：NASH；2型糖尿病。中医诊断：肝癖，辨证肝肾亏虚证，治宜滋养肝肾、补益精血，方选六味地黄汤加减：熟地黄、枸杞子、川牛膝、怀牛膝各20 g，山茱萸、山药、炒当归各10 g，菟丝子、炒白芍各15 g，炙甘草5 g。14剂，水煎服，日1剂。嘱患者低糖饮食，适量运动，减轻体重。

二诊(2017年1月20日)：服药2周，体力稍增，口干好转，舌苔白，仍觉右胁胀满。上方加柴胡10 g，枳壳15 g。用法同前。

三诊(2017年3月22日)：治疗2月余，胁肋胀闷、乏力、腰酸等症大减，体重减轻6 kg。复查肝功：TBil 13.5 μmol/L，ALT 40 U/L，TG 2.1 mmol/L，GLU 5.5 mmol/L，舌质暗，舌下脉络增粗、曲张，苔白，脉沉缓。化验血黏度偏高。上方增加丹参、红花、赤芍等化瘀之品。

继续调理2月余，诸症皆消，体重又降4 kg,复查肝功及血脂血糖均正常。彩超：肝脏轻度脂肪沉积，余未见异常。肝脏瞬时弹性检测CAP值：246 dB/m。临床治愈。

按语：该患者年近六旬，肝肾俱亏，复加运动过少，气虚痰阻，留滞肝脉，发为脂肪肝。病机在于肝肾亏虚，阴津不足。肝阴虚则两目干涩，视物不清；肾阴虚则腰酸膝软，口干欲饮；肝脾不调，则大便溏泻或秘结。肝之特点为“体阴而用阳”，肝阴亏虚，则肝用失常。肾为肝之母，此案赵教授根据“虚则补其母”原则，滋补肾精以“养肝体、强肝用”，恢复肝脏正常功能。以六味地黄汤滋补肾阴，加当归、白芍养血柔肝，菟丝子、枸杞子补肾益精、养肝明目，川牛膝、怀牛膝活血化瘀，引血下行，补肝肾，强筋骨。复诊时加柴胡、枳壳疏肝理气。待肝肾得养，正气来复，调整治则以益肾活血为主，后期加丹参、红花、赤芍等活血化瘀之品，化瘀通络。最终使精血得充，瘀血得行，则肝肾得养，肝脂得消，肝功复常。