基于六郁学说探讨越鞠法在非酒精性脂肪性肝病治疗中的应用

2022-03-02江明洁贺劲松李铭舜钟培玲蔡红兵

中西医结合肝病杂志 2022年11期

江明洁贺劲松李铭舜钟培玲蔡红兵△

1.南方医科大学中西医结合医院医务科 (广东深圳， 510315) 2.深圳市中医院肝病科 3.深圳市中医院感染性疾病科

1 六郁学说与“越鞠法”

六郁学说认为凡郁皆在中焦。临证治疗总以调畅气机为根本，又兼以化痰、除湿、行血、清热、消食，朱丹溪独创名方——越鞠丸。越鞠丸方药组成：香附、川芎、苍术、山栀子、神曲。主治六郁(气、血、痰、火、湿、食)，善治胸腹满闷、吞酸呕吐、食后腹胀等。朱氏有云：“ 气郁者，胸胁痛”。方中君药为香附，辛香入肝，具有行气解郁之效[1，2]。“血郁者，四肢无力，能食便红”。方中川芎，为血中气药，性味辛温，入肝胆经。其既可活血祛瘀治血郁，又可助君药行气、解郁[1，2]。“热郁者，瞀闷，小便赤”。方中山栀子，性味苦寒，善清三焦之火邪、火郁[1，2]。“湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发”。方中苍术，性味辛苦温。其善燥湿运脾，行化湿郁之效[1，2]。“食郁者，嗳酸，腹饱不能食”。方中神曲，味甘性温，入脾胃经。其主消食导滞、行食郁[1，2]。“痰郁者，动则喘”。至于因痰郁之病理，有学者认为，痰为湿聚，若气行湿化，则痰郁随之而解，故越鞠丸原方不另加用祛痰化痰之品，此亦治病求本之意[1，2]。

2 非酒精性脂肪性肝病与中医药疗法

目前非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为我国主要慢性肝病之一。NAFLD 疾病谱分为单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、相关肝硬化和肝癌。治疗上，现代医学采用改善饮食结构、控制体重、调脂、护肝等措施，疗效一般，尚无特效药[3]。

祖国医学中无“脂肪肝”之病名，但根据NAFLD证候特点、临床表现，其可归属“胁痛”“积聚”等范畴。该病或因长期饮食失节、劳逸失衡、恣食肥甘厚味，或脾胃损伤，运化失常，津液代谢失常，练湿为痰、为膏、为脂，停滞肝络而成等。采用中药能取得较好疗效。而朱丹溪“越鞠”治法在众多中医疗法中疗效独特。

3 六郁学说与NAFLD

3.1 NAFLD初期病位在肝，当解郁调气、畅调气机为先肝属木，喜调达，恶抑郁。朱丹溪另一名作《格致余论》有云：“司疏泄者，肝也”。肝气舒畅，得以疏泄，气机调畅，升降出入正常，是维系肝脏与其他脏腑生理功能的重要条件之一。气机舒畅与否，亦依靠情志调节，情志无常可致气郁。正所谓：“情志失常，气机失调，而致郁滞不通，百病发之”。病者或饮食无节，寒暑不适、正气虚衰等因素，均可引起肝气失畅、气机郁滞，虚实夹杂。气郁不舒，日久继发火郁、痰郁、血郁、湿郁等。

NAFLD病位在肝，起病或因长期饮食失节、恣食肥甘厚味、劳逸失衡、或脾胃损伤，升降失常，阻滞气机，肝气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，致邪痹肝络形成脂肪肝[4]。“气血冲合，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。肝气郁结的起因，多与饮食失节、情志失调而致肝郁邪滞，痹阻肝络有关。治郁者必先理气，以气行则郁行。NAFLD初期病机以气郁当先，治以疏肝行气以健脾。可用香附、川芎、郁金、金钱草等疏肝解郁理气之品，佐予墨旱莲、女贞子等柔肝养阴之品，以达体阴用阳、刚柔相济、气机舒畅之效。因此气郁为NAFLD先导病机，气郁是诸郁随之而起的病理基础。

3.2 NALFD病程发展，以祛除痰郁、血郁为要，调畅气机为本《医碥》中有道：“盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火”。并提出气郁与五郁(血、痰、火、湿、食)互为因果等。笔者认为，随着NAFLD病程发展，气郁为先，六郁丛生，而以湿郁、血郁为要。《丹溪心法》中: “自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”。即痰与瘀结，病势缠绵日久，损耗人体正气，虚实夹杂。病程后期，正气虚衰，气血停滞不通，肝络阻塞，肝脾气血失调[2]。

NAFLD疾病进展，可逐渐出现六郁证，表现为情志不调、神少、面色黎黑、两胁疼痛、腹胀满、纳差甚则呕血、便血等血证、舌苔偏黄腻、舌质偏黯且有瘀斑、脉弦涩等痰证、血瘀证症候。有学者认为NAFLD进展到中期其病机以痰湿郁热内蕴为主；疾病后期常见气滞血瘀，痰、湿、瘀互结，痹阻肝络的病机特点[5]。有学者认为NAFLD病理特点基本上与痰、湿、瘀、积等有关[6]。由此可见痰郁和血郁两者为NAFLD发病后期的重要病因病机特点。临床上，多见年轻NALFD患者，常为中-重度脂肪性肝病，平素嗜食肥甘厚味，劳逸失衡，作息不规律，反复肝区郁而不适、肝功能异常，现代医学以保肝降酶药物对症治疗，效果差强人意，常常出现转氨酶轻度下降并维持平台期，而采用疏肝解郁、活血化瘀、祛脂通络(香附、三七、红花、荷叶、垂盆草、五味子等)的中药，常常取得较好疗效。因此，NAFLD治疗上要抓住“郁”之病机，在调畅气机基础上，当重视痰郁、血郁，以祛痰化瘀解郁为要。

4 越鞠法与NAFLD

古往今来，医家对越鞠丸看法见仁见智。有学者以为，朱氏立越鞠丸意义深远，看似单为一方，实为治法治则，名“越鞠法”。笔者很是认同，越鞠丸解六郁，临证时医者依据患者主证调整君、臣、佐、使，随郁而变。朱氏强调，气郁可变生他郁，治疗过程当以调畅气机为本，“随证加入诸药”。朱丹溪在其著作中总结加减配伍经验：除原方选药外，针对气郁者可选川芎；湿郁者可配伍白芷、茯苓；痰郁者加海石、胆南星、瓜蒌；血郁者予桃仁、红花、青黛；食郁者选山楂。配伍方法亦随四时而变，春加川芎、夏加苦参、秋冬加吴茱萸等。细细品来，朱氏“六郁”与越鞠丸的关系，看似一方一证，实则是立越鞠大法，见微知著。

NAFLD的中医辨证分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络等4个证型，以肝郁脾虚型为多见[7]。

本病发展是一个由气及血入络的渐变复杂过程，既有肝郁、脾虚之本，又有痰瘀互结之标，肝郁、脾虚、痰浊、血瘀是本病的病机关键，根据其标本病机，可立越鞠法。不同医家基于越鞠汤法施治颇有见效。黄志平等[8]发现，茵陈越鞠汤治疗NASH疗效显著，能明显降低NASH患者肝功能ALT、AST、GGT等水平。朱维平等[9]运用越鞠丸加减方——“新加越鞠丸”治疗NAFLD患者，发现口服新加越鞠丸试验组患者效果明显优于口服水飞蓟宾胶囊对照组患者。雷其山[10]运用越鞠丸治疗脂肪肝患者59例，患者临床症状、肝脏影像学表现有好转、血清肝功能指标均明显好转，总有效率达84.75%。黄方正等[11]研究中，试验组患者口服越鞠汤并随证进行加减：黄疸者加菌陈蒿；肝郁气滞者联用柴胡疏肝散；气血瘀阻者加膈下逐瘀汤；痰浊内阻者加导痰汤；气血虚衰者加八珍汤。对照组患者口服降脂类、护肝类西药(非诺贝特100 mg/次；肝泰乐胶囊0.1 g/次，3次/d)，干预4个月,发现两组患者均明显好转，且试验组疗效优于对照组。综上临床研究，可见NAFLD治疗大法随疾病发展各有侧重，标本兼治，“越鞠”大法贯穿始终。