赵文霞“肝脾同调，内外同施”论治非酒精性脂肪肝经验*

刘晓彦 马素平 张丽慧 顾亚娇 赵晨露 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院 (河南 郑州， 450000)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)为代谢应激性肝损伤，主要与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关[1]。近年来我国NAFLD的发病率逐渐增加，已成为国内当前第一大肝病[2，3]。部分NAFLD可发展为肝硬化甚至肝癌，对患者健康造成严重危害。目前该病仍缺乏具有针对性的治疗药物。随着中医药在治疗脂肪肝(肝癖病)方面研究不断深入，逐步形成了更加完善的治疗方案[4]。

赵文霞教授为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第一届全国中医药教学名师，博士研究生导师，长期致力于中医药防治脂肪肝工作，开展了大量临床和实验研究[5，6]，学验俱丰，疗效显著。吾等长期跟师侍诊，耳濡目染，对赵师肝脾同调、内外同施论治NAFLD临证经验总结如下。

1 由“肝脾相关”理论到“从脾治肝”学说

中医学认为，肝、脾二脏之间在生理、病理等方面密切相关。围绕中医学“肝脾相关论”与“肝癖病”形成的相关性，赵师概括为以下3个方面：一是肝脾生理功能密切关联，二者同居中焦[7]，“脾主运化”与“肝主疏泄”共同参与水谷精微的化生、疏布，相辅相成；二是肝脾之病相互传变，共荣共损，肝病尤易传与脾，临床上脂肪肝患者除了右胁不适、心烦易怒等肝病症状外，更常见腹胀、脘痞、乏力、便溏等脾(胃)病表现；三是治疗肝病应“肝脾同调”“从脾治肝”。《素问·宝命全形论》曰：“木得土而达”。张锡纯曰:“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中土，惮中宫气化敦厚，以听肝木之自理”。仲景主张“见肝之病，当先实脾”。均强调当从治脾出发论治肝病，形成“从脾治肝”学说。从脂肪肝中医用药规律分析，使用频率最高的为健脾益气类中药[8]。研究表明，健脾益气中药可减轻脾虚脂肪肝模型大鼠脂质过氧化损伤及线粒体功能,调节机体能量代谢[9]。健脾化湿中药复方能通过调控脂质代谢、改善氧化应激、纠正肠道菌群紊乱和减轻炎症反应，起到降低身体质量指数和腰臀比、保肝、降糖、调脂等作用[10]。

2 从“代谢失衡”本质看“脾虚痰阻”病机

赵师认为，NAFLD中医“脾失健运、痰湿阻滞”病机与现代医学“代谢失衡导致脂肪肝”之间具有同质性。研究发现，“脾虚”与人体氨基酸、碳水化合物、脂类、氧化应激和肠道菌群代谢失调密切相关[11]。脾虚导致全身各脏腑组织的线粒体结构功能变化，造成人体脂肪、血糖等多种物质代谢紊乱，形成脂肪肝等多种病变。痰湿阻络作为代谢性疾病的主要中医病理因素之一，贯穿于NAFLD的发展全过程。脾虚痰阻与现代医学脂肪肝的发生机制具有相似性。脂肪肝即为脂质代谢失衡在肝脏的局部表现，“肝癖病”则为肝失疏泄、脾虚失运、痰湿蕴结于肝而致病。可以看出，肝脾失调、脾虚痰阻是“肝癖病”形成的核心病机，类似于现代医学的糖脂代谢紊乱。治疗方面，正是认识到NAFLD与代谢密切相关，现代医家近年提议将NAFLD更名为“代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)”[12]，主张从纠正代谢紊乱着手治疗该病。中医方面治疗该病也要从调理肝脾论治。赵文霞教授早在20余年前已经认识到“肝癖病”上述核心病机，并开始从调理肝脾、化痰祛湿论治该病，旨在调理人体代谢紊乱状态。这种论治思路与现代医学将NAFLD更名为“代谢相关性脂肪肝”的出发点不谋而合。

3 据“治病求本”宗旨定“肝脾同调”治则

赵师认为，NAFLD治疗当“振叶以寻根，观澜而索源”，应遵循中医治病求本宗旨。肝癖病病位在肝脾，病性为虚实夹杂，病机为脾虚痰阻。然NAFLD病虽在肝，其治却在脾。《医宗必读》言：“脾之虚弱，清者难升，浊者难降，滞中留膈 ,瘀而成痰”。故曰：“脾为生痰之源”。只有脾气旺盛，气血充足，水湿痰浊得化，肝木得以条达，肝气得以疏泄，肝脉得以畅通，肝体得以滋养，则肝病得愈，此谓“脾实则肝自愈”。赵师调查发现NAFLD发病患者的主要病理体质是气虚质和痰湿质[13]。从NAFLD的发病证型分析，脾虚湿滞型发病率最高，多为中度脂肪肝[14]。可见，脾虚是根本，痰浊阻滞是脂肪肝病理产物，故临床脂肪肝患者常见血脂异常、肥胖痰多等痰浊阻滞的特征。近代名医秦伯未曰“治内伤于虚处求实”。赵师认为“肝癖病”即为内伤病，可从“脾虚”着手，治疗痰湿阻滞之实证。《素问·标本病传论》云：“谨察间甚…间者并行，甚者独行”。赵师发现，临床大多数脂肪肝患者处于早中期阶段，且以慢性进展为主，应“间者并行”，标本兼治，健脾化湿不忘疏肝柔肝，调肝解郁不忘补脾助运。健脾之要，一可扶正气，二可化痰湿，三可防肝乘，可谓一举三得，因而立从脾治肝、肝脾同调之治则。

4 从整体观念出发立“内外同施”治法

赵师认为，中医整体观念把人体看作一个整体，内病外治、内外同施特色疗法正是中医整体观念在治疗学中的具体运用。內治方面，赵师非常重视从脾治肝，擅长运用健脾法治疗慢性肝病[15]。健脾化湿祛痰法是赵师治疗脾虚痰阻型早中期脂肪肝的常用治法[16]。此类患者常见形体肥胖、右胁不适、脘腹胀满、身困乏力、大便稀溏、舌苔厚腻等表现。赵师自拟健脾化湿方治之，该方主要由党参、茯苓、白术、薏苡仁、清半夏、陈皮、柴胡等药物组成。方中党参补中益气，健脾益肺；茯苓、白术健脾益气，渗湿利水；薏苡仁清热利湿、健脾止泻；半夏、陈皮燥湿化痰、降逆止呕，消痞散结；柴胡疏肝理气，引药入肝经。全方共奏健脾化湿、疏肝理气、标本兼治之功效。若湿蕴化热，症见胸脘满闷，口苦口黏，苔黄脉数者，可加黄连、栀子清热利湿；若脾阳虚衰，阴寒内盛，症见腹中冷痛，喜温喜按，手足不温，大便腥秽者，可加高良姜、桂枝温中散寒；若脾虚肝郁，胸胁痞闷，腹胀、心烦者，加炒枳壳、香附疏肝解郁。

清代外治大家吴师机曰：“外治之理，即內治之理；外治之药，即內治之药，所异者法耳”。赵师临床擅长在口服中药内治基础上联合中医外治法辨证施用治疗NAFLD[17]，并且同样遵循从脾治肝、肝脾同调的原则。对于痰湿阻滞、血脂异常者，常用柴胡、茯苓、郁金、泽泻、薏苡仁等药物进行荷叶封包治疗，通过药物经皮渗透，使药效直达病所，运脾化痰、调脂清肝；对于形体肥胖、脘腹痞胀者，常选天枢、足三里、三阴交等肝脾经穴埋线治疗，可调理胃肠功能、促进气血运行，并形成持久的治疗作用，达健脾利湿，减重保肝之目的[18-20]；对于胁肋刺痛、舌暗脉涩等证属肝脾血瘀者，常选肝脾之经络、皮部行铜砭刮痧治疗，以调脾活血，化瘀疏肝；对于腹胀乏力、畏寒便溏等证属脾阳亏虚者，则以肝脾之经络、腧穴采用各种灸疗，借助艾火之纯阳热力渗透入肌肤、刺激组织、调和气血、疏经活络,以补脾益气、温阳暖肝。这种“内病外治”的特色疗法能很好地消除NAFLD患者自觉症状、缩短疗程、提高临床疗效。

赵师对于NAFLD治疗强调3点：一是把握治疗节点。脂肪肝炎症期是单纯性肝脂肪变发展到肝纤维化/肝硬化的关键环节，也是治疗干预和开展研究的重要节点。在此阶段及时治疗，有望逆转病情，恢复为健康的肝脏。二是实施“精准”治疗。脂肪肝或肥胖之人，看似体质壮实，实则亦有虚、实之分，实者固然可用化痰、祛湿、清热等祛邪法为主，虚者则应以健脾、温阳、滋阴等补虚法为要，临床应结合患者体质、病因、病程等因素综合分析，实施精细辨证、精准用药的个性化治疗。三是坚持长期调养。包括改变不良生活方式、饮食、运动、体重管理、治疗并发症及科普宣教等方面。只有持之以恒，才能从根本上帮助患者解决脂肪肝的困扰。

5 典型病例

患者樊某，女，42岁，家庭主妇，2018年7月30日初诊。间断右胁闷胀不适伴大便稀溏半年，加重2周。体检发现脂肪肝2年，未治疗。近半年感右胁不适，神困倦怠，双下肢酸困，纳可，大便稀溏，黏滞不畅，日行2～3次，小便调。平素多食少动，喜食肉食及甜食。查体：身高162 cm，体重78 kg，腰围88.5 cm，体重指数(BMI)29.8 kg/m2。腹型肥胖，舌质淡红，稍暗，舌体胖大，边齿痕，苔白腻，舌下静脉显露，脉沉细。肝区叩击痛阳性。辅助检查：肝功能ALT 108 U/L、AST 79 U/L、GGT 250 U/L；血脂 TG：2.25 mmol/L；彩超中度脂肪肝、肝实质弥漫性损伤；肝脏瞬时弹性成像CAP值365 db/m。西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎、肥胖。中医诊断：肝癖(脾虚痰阻证)。赵师治以健脾化痰祛湿，用自拟健脾化湿方加味治疗。处方：薏苡仁30 g，党参、茯苓、炒白术、防风、芡实、泽泻、荷叶、山药各15 g，陈皮12 g，柴胡10 g，炮姜6 g，炙甘草3 g。14付，1付/d水煎服，分2次服用。并配合天枢、带脉等穴位埋线治疗，1次/2周。嘱患者清淡饮食，控制食量，适量运动，减轻体重。

2018年8月17日二诊：服上药后，诸症缓解，仍右胁隐痛不适，大便1～2次/d，不成形，舌脉基本同前，上方加炒白扁豆15 g以健脾化湿。

2018年8月31日三诊：大便已成形，1次/1～2 d，右胁不适间断发作，烦躁易怒，舌淡红，舌边略红，苔白腻，脉沉弦细。为肝郁化火之象，上方去芡实、炒白扁豆、炮姜、防风，加清半夏、郁金、夏枯草各15 g，以疏肝解郁。

2018年9月18日四诊：诸症大减，二便已调，右胁隐痛间断发作，舌下脉络增粗，脉沉滞。上方加丹参30 g，檀香3 g，砂仁3 g，以化瘀通络、化湿醒脾。改颗粒剂30付冲服，1付/d，每周服药6付。

2018年10月15日五诊：诸症皆愈。复查肝功能：ALT 39 U/L、AST 32 U/L、GGT 46 U/L、血脂：TG 1.82 mmol/L；彩超：轻度脂肪肝。CAP值 273 db/m，均较前明显好转。上方去夏枯草，半夏、柴胡改为6 g，以此方为主继续加减调理3月余。

2019年2月26日复诊，经治半年体重减14公斤，复查肝功能、血脂、肝胆彩超均正常，CAP值 232 db/m，临床治愈。

按语：该患者罹患脂肪肝原因有二：一是运动不足，气血运行不畅，脾胃功能减弱，正气日虚，脾虚湿滞，清浊不分，则发腹泻便溏；二是肥甘厚味食之太过，黏腻阻滞，甘性偏缓壅中，过食肥甘则阻碍胃肠运动，脾胃升降失司，湿浊停留体内，蕴酿成痰，痰浊聚于体内，痹阻肝脉，形成脂肪肝。赵师治以健脾化湿方加味治疗，前期急则治标，重在止泻，以泽泻、荷叶淡渗利湿；炮姜温中散寒；山药、芡实健脾扶正。三诊时泻止湿退加郁金、夏枯草等重在疏肝，后期加丹参饮化瘀通络。步步为营，思路清晰。內治基础上辅以穴位埋线治疗及饮食、运动调理，最终收到了保肝减重、降脂止泻的多重疗效。