医务社会工作在健康扶贫中的实践探索

潘 婕 金妍艳 朱泉桦 赵 沛

江苏省人民医院／南京医科大学第一附属医院 江苏南京 210029

医院是许多家庭面对疾病贫困的直接场所，经济困扰不仅带来疾病治疗上的延误，也相应带来许多心理、社会问题。医务社会工作者作为患者与家属的同行人，可以通过何种形式来帮助患者，这是医务社会工作者在医疗领域开展服务时所面临的难题。除了情绪、痊愈和康复的需求外，在面对服务对象多样化需求时，经济支撑成为许多住院患者的首要需求，部分患者家庭对需要在短时间内筹集高昂的治疗费用存在较大压力。医务社会工作作为一门专业，一种职业，强调以人为本、助人自助。医务社会工作的开展对于在医疗领域中增进医院人文关怀发挥着重要作用，在健康扶贫的实践探索中，凭借专业优势可以为因病致贫、因病返贫家庭提供相应的支持。

1 前言

1.1 研究背景

两个百年脱贫工作总结提出，健康扶贫是脱贫大计的重中之重。疾病不可避免，与疾病治疗相伴的经济困难风险也将长期存在，因病致贫、因病返贫依旧是脱贫攻坚中的重要一环［1］。家庭中一旦出现一个病人，医疗支出将占据家庭的主要开支，为家庭经济情况带来重大打击。自2014年5月1日起开始实施的《社会救助暂行办法》明确提出了医疗救助的对象、方法。其中第二十九条第二点指出“对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其它补充医疗保险支付后，个人及家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，给予补助［2］。”公立医院需践行其公益属性，承担起公益责任和使命，在落实扶贫政策、收治无力承担医疗费用的患者方面，可以通过参与慈善救助基金项目的方式切实帮助弱势群体实现医疗救助［3-4］。2016年6月，国家卫生计生委等15个部门联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，从健康扶贫的任务、措施、实施等多方面提出明确要求，为医务社会工作在医疗领域开展扶贫工作提供了良好的契机。2021年11月，国务院办公厅印发的《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》中提出，支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容，积极引导慈善社会力量参与救助保障［5］。医务社会工作作为医院与患者之间的桥梁，可以在健康扶贫中发挥一定的作用，包括整合资源为患者寻求多渠道的帮助，为患者出院后融入社区和社会给出建议，进一步促进全民健康［6］。面对因病致贫、因病返贫的患者，医务社会工作者除了要挖掘贫困患者自身能力和资源，还会将注意力放在资源链接上，引入外部资金为贫困住院患者缓解经济压力，让患者在获得资源的同时感受到来自国家和社会各界给予的温暖与关爱［7］。

1.2 医院探索

江苏省R医院作为公立三甲医院，一直践行公益属性，致力于解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难等问题。江苏省R医院于2015年成立社会工作办公室，探索医务社会工作临床服务模式，关注患者的社会康复，通过资源整合为服务对象提供多样化支持，在增强心理疏导和提供人文关怀服务等方面所发挥的作用得到普遍认可。目前，医院链接中国红十字基金会、江苏省妇女儿童基金会、江苏省瑞华慈善基金会等多种社会资源，以医疗救助项目的形式缓解患者经济压力等问题，并打造社工、社会力量、慈善组织、宣传媒体多渠道联合的救助模式。在救助贫困患者探索中，积极打造一站式服务中心，为患者提供便捷服务。

2 医务社会工作在健康扶贫中的作用与优势

2.1 角色定位

面对贫困患者，医务社会工作者可以运用专业知识和工作方法帮助患者解决他们自身遇到的一些问题。医务社会工作者在医疗救助服务开展过程中通常扮演以下角色：支持者、协调者、服务提供者、资源整合者。医务社会工作者可以通过医患沟通、病房关怀缓解贫困患者的焦虑情绪，为患者对疾病治疗和预算费用进行相应的解答，帮助他们认识疾病，了解目前的医保政策，做好患者生理、心理及社会关系的支持工作，协助患者和家属更好地适应病期生活。针对患者的经济压力，可以整合媒体、医院、社会组织、民政部门、企业和社会爱心人士，为患者和家属筹集医疗费，用以顺利完成治疗。

2.2 需求导向

医务社会工作服务强调以人为本，从人的需求出发。社会工作者直面贫困患者的需求场域，要以患者需求为导向开展服务［8］。初次入院或初次患有大病需要治疗的患者，对于经济上的压力有获得经济援助的需求，医务社会工作者以医疗救助为切入点，可以协助患者增强治疗的信心，帮助患者建立社会支持网络。贫困患者家庭所面临的问题存在多样性。大多数贫困家庭同时也存在文化程度不高的问题，他们对于卫生健康的意识不强，也没有养成良好的卫生习惯和健康生活方式，对于疾病治疗的关注度以及认识不足，延误对疾病的确诊和治疗最佳时期。贫困家庭经济体系脆弱，平时生活来源较为薄弱和单一，通常家中劳动力较少，且仅有一些维持基本生活的收入来源，没有储备应急资金的能力，面对一场大病，无法及时应对经济上带来的压力，并且出院后要通过很长一段时间来缓解经济上所带来的打击［9］。医务社会工作者在介入上述贫困患者家庭情况时开展针对性介入，在介入初期，除了患者家庭经济评估以外，也需要向患者普及医疗政策以及医保政策，推动医保扶贫的普及［10］。除了住院期间的兜底保障，也要注重患者院后的自助，为患者的出院后生活给予相应的建议和指导，确保医务社会工作服务的延续性［11］。

2.3 资源整合

有些贫困家庭周围社会支持薄弱，通过自救也无法承担治疗费用，在江苏省R医院申请慈善救助的患者中，有的因高昂的治疗费用而发起个人筹款，但实际上个人筹款的效果微乎其微，有一位案例仅筹到500多元，绝大部分支持系统薄弱的患者基本筹款都在几千元左右。贫困家庭也会缺乏对医保政策的了解，被高昂的预算打击到治疗信心，且求助意识薄弱，没有及时向身边的正式网络或非正式网络寻求帮助。对于贫困病人来说，医务社会工作的介入可以为患者整合资源，协调相关部门，为患者提供必要的物质性资源，从而减轻患者的就医压力［12］。主要表现在为患者和家属解读救助政策、链接社会慈善力量参与医疗救助、与相关科室和职能部门开展联动合作，共同为患者顺利完成在院治疗保驾护航。

3 医务社会工作参与健康扶贫的实践路径与成效

3.1 主要做法

3.1.1 以项目形式开展救助 在医院内开展医疗救助项目，能够为因病致贫患者进行医疗兜底，为无力支付医疗费用的住院患者解决燃眉之急［13］。医务社会工作在开展经济援助服务时，着重于医疗救助资源的搜集。医疗救助除来自政府层面的支持外，也有社会慈善力量的支持，如红十字基金会、省市区各级基金会，这些不同渠道的救助资源，都是医疗救助的构成部分［14］。医务社会工作参与健康扶贫主要依托社会慈善力量实现，最主要的形式就是开展医疗救助项目。医疗救助项目的特点是针对特定病种或人群开展经济困难的帮扶，在筛选受助者需要满足以下条件，①患者在医保报销外仍产生让家庭无力承担的重大医疗费用，②符合救助项目的病种范围，③申请周期在患者住院期间可以完成。医疗救助以救急救难为行动准则，致力于帮助经济困难的住院患者顺利完成治疗。江苏省R医院与基金会开展医疗救助项目，针对外科手术患者、恶性肿瘤患者、儿童常见大病患者开展慈善救助，为因病致贫，或因高额医疗费用而无力承担的家庭开展经济援助，帮助看不起病或无法支撑下去的家庭争取救治的希望，让贫困家庭不因经济问题而放弃治疗。大病专项主要聚焦于高额的医疗费用以及治疗周期较长，需要持续不断的资金支持的疾病，也是主要为大病贫困家庭提供疾病治疗的补充保障。

3.1.2 打造一站式救助平台 在医院中整合救助资源，将社会力量、市场力量参与的救助形式统一纳入医院的一站式救助平台，为患者和家属提供便利服务。除了以政府为主体的基本医保制度、以社会为主体的慈善组织救助外，以市场为主体的众筹救助目前也成为许多大病家庭的首要选择。筹款发起人依托互联网，借助网络和社交媒体的传播，方便快捷发布求助募捐信息，直接接受到来自社会爱心人士的救助。大病众筹虽然是一种商业化运作的形式，但是也采用社会互助的理念，以网络为载体开展线上捐款，有效聚集社会力量助力慈善［15］。江苏省R医院通过与公募基金会合作发布群体性大病救助项目，项目所筹资金全部用于医院符合该群体的大病患者医疗救助，同时也规范管理大病救助平台。大病筹款平台为不在基金会资助病种范围内的个人发起筹款，补充救助力量的不足。大病众筹依靠社会支持网络的发散和传播，与社会工作者充分挖掘服务对象环境中的潜在支持因素的观点不谋而合，但由个人发起的大病互联网众筹也存在低门槛、监管缺失、主体责任不明等问题，医务社会工作者评估方式的全面性和客观性可以与市场主体的随意性和风险性形成良好的互补。江苏省R医院与大病互助平台签订协议，就个人大病筹款平台筹款顾问行为问题进一步规范管理，创造良好的医院人文服务氛围。具体措施包括对筹款顾问进行登记备案，严格按照医院要求对筹款顾问进行监督，切实保护运用筹款平台患者的权益，以友好协商方式规范筹款行为，为医院环境内线上大病筹款的开展树立良好风气。同时也通过签订知情同意书的形式确保患者和家属的知情同意权，明确救助开展形式。

3.1.3 贫困地区延伸服务 医疗救助的可持续性可以体现在一些对口贫困群体的支持计划。江苏省R医院每年多次赴边疆地区贫困病人筛查活动，扩大医院的医疗资源辐射范围，并与基金会合作为符合手术条件的贫困患者提供来院免费治疗的机会。作为对口支援的重要组成部分，部分专家短期到当地医院集中开展免费眼科、心胸外科等手术以及教学，手把手带教当地医生，留下一支带不走的人才队伍［16］。江苏省R医院开展中美联合慈善手术，为脊柱侧弯儿童提供治疗，也为他们提供免费的复诊、复查。社会工作者不仅致力于解决患者的经济救助问题，也关注贫困患者家庭的能力建设，持续为患者的后续康复提供跟踪服务，如为患者家属寻找就业机会，促进经济能力发展等。医院还发起助学行动，为对口支援地区的贫困学子资助学费和生活费，医务社会工作者从边远地区需求出发，为学校提供娱乐设施和健康宣教手册，传递健康知识。

3.1.4 社区服务传递健康 医务社会工作在健康扶贫中可以充分运用医院医疗资源，将优质医疗资源传递给有需要的社区群众。医务社会工作者作为医疗体系中提供人文关怀的工作人员，除了为医院内的患者和家属服务外，也可将自身的医疗资源向弱势地区、弱势群体传送。在社区范围内做好公共卫生宣传工作，做好生命教育、疾病预防、营养与运动、预防传染病等健康教育。进一步参与互联网医疗服务的宣传与推广，增加医疗服务的可及性，为贫困和弱势就医患者提供医疗问题的解决渠道。江苏省R医院成立了一家社会组织，通过承接政府项目的形式，组成相应的服务团队，将优质医疗资源下沉到社区，重点关注弱势的残疾人、环卫工人、老年人特别是临终患者和认知障碍人群、以及新冠疫情期间的社区居民。除了定点义诊外，医务社会工作者也和医疗团队一起提供上门服务，帮助行动不便的患者及时获得诊断和治疗。

3.2 取得的成效

3.2.1 提升家庭抗压能力，缓解就医压力 江苏省R医院开展的医疗救助项目重点针对治疗金额较高，治病疗程较久的疾病，缓解患者家庭因经济困难而放弃或延误治疗的情况，帮助患者及家属减轻疾病治疗的压力。江苏省R医院近两年内资助的贫困患者近70%来自病区转介，剩余为医务社会工作者病房查房时发现。经济困难家庭入院时基本存在较大压力，对于治疗费用与治疗进程存在着双重担忧。①对于预期费用的不确定，能否支撑患者完成整个治疗，②担心治疗过程的不顺利会带来相应更高昂的治疗费用。经济困难家庭通过周围亲友、商业贷款等方式积攒一定的预算费用，而后续出院，家庭也将面临较长时间的经济负担。医疗救助项目的开展对于贫困家庭来说能够给患者带来治疗的信心，缓解家属面对治疗费用的压力，也为患者的术后康复减轻一定的压力。同时，医务社会工作者在对患者评估时也能够了解患者的支持系统，除了从经济上为患者寻求帮助以外，也帮助患者认识周边的资源系统，调动他们解决问题的积极性，对疾病的出院适应做出调试［17］。医务社会工作者对近两年内江苏省R医院资助的180余名患者的满意度调查显示，94%的患者认为医疗救助明显缓解了家庭经济压力。

3.2.2 改善医疗服务，提升患者满意度 医务社会工作者在医院内开展救助服务，是改善医疗服务行动的重要环节。医务社会工作者从自身职能定位出发，从服务患者需求的角度出发，通过资源链接提供力所能及的助人服务，提升医院人文服务品质［18］，为打造患者满意的医院做出实际行动。医院不仅仅只是一个治疗身体疾病的地方，也应该是充满温暖和关怀的场所，医务社会工作者在病房里重点关注患者的心理与社会问题，去倾听患者的倾诉，给予他们日常的问候。与此同时，为方便患者及时了解相关讯息，方便患者和家属咨询，医务社会工作者对资源进行整合，建立一站式救助服务中心，集中为经济困难家庭提供现场咨询、救助申请、救助回访等服务，做到标识醒目，让患者知道有困难就去哪里找社工帮助，提供了人性化服务。医疗救助项目的受助者对救助的开展都较为满意，认为能够切实帮助到贫困家庭。医务社会工作者在申请救助过程对患者和家属的协助、指导与关心也获得了较多好评，即使很多家庭未最终申请成功，对医务社会工作者的指导和关心也表示感激。

3.2.3 践行公益属性，延伸健康覆盖面 医务社会工作发挥自身服务属性，将医院资源对接给更多有需要的社会大众手中，为居民提供普惠性的健康服务，践行公立医院的公益属性，履行公立医院社会担当。通过整合医疗资源，举办健康讲堂，进入社区、学校、公司等开展义诊、健康讲座等公益活动，为居民们讲解疾病防治知识，提供诊疗和咨询服务，每次义诊或健康宣教活动都吸引大量人群来参加，健康咨询也让很多有疾病疑问的人能及时在家门口就能享受到医疗解答，对于自身身体情况有初步的认知。组织开展的针对弱势群体的义诊活动，边远贫困地区的帮扶工作，体现了大型公立医院的社会担当。在医务社会工作者的组织协调下，江苏省R医院去年全年已开展二十余场义诊活动，疫情严重时也转换义诊方式，招募本院医生志愿者，通过与社区居民委员会合作，以线上形式开展义诊，为无法出门的居民送去健康咨询。

4 思考与建议

4.1 个体自救与社会救助的有机结合

健康扶贫对于帮扶的贫困群体无法具体去定义，除了民政认定的低保及建档立卡贫困户外，其他经济困难群体的定义过于宽泛。院内医疗救助的普及与推广会让很多经济困难的家庭主动选择向社会救助，而跳过家庭的自救环节。有些经济困难家庭有自救能力，但是缺乏自救意识，有些是个体自救能力薄弱，通过周围的社会网络无法完成自救。如何精准识别真正需要帮助的患者，这对于医务社会工作者开展医疗救助来说是较大的挑战。医务社会工作者作为医疗救助开展的重要工作者，需要把好贫困患者经济评估第一关，帮助患者及其家庭发掘自身抵御风险的能力，为切实有需要的患者链接慈善救助资源。做好个体自救与社会救助的结合，发挥社会力量补充作用，帮助经济困难家庭进行能力建设，探索家庭面对长期疾病治疗的长效机制，防止因病致贫、因病返贫对家庭产生的压力。

4.2 精准救助与健康普惠的相互补充

在申请救助的患者中，实际贫困的家庭与自身感觉贫困的家庭需要医务社会工作者细致的甄别与筛查，医疗救助资源要用于真正有需要的患者。医务社会工作者要深入临床一线，及时发现有需求的患者，同时也需要注意筛查经济条件不符合的患者，在医疗领域内做好兜底保障，发挥医院医疗救助项目的补充作用，做好救急救难。信息化时代对于健康知识的获取渠道纷纷不一，身体上的不适可能第一时间不是寻求正规医院进一步诊断，而是容易听信网络或他人之言。医务社会工作者在病房里遇到的患者也会说自己从手机上获得的一些讯息和医生说的不一样，对医院的治疗产生怀疑，造成医患关系的不信任。医务社会工作者相较于社区社会工作或其他领域的社会工作者，掌握着医院的医疗资源，需发挥资源链接者角色，发挥医疗领域的优势，为更多的社会大众传递健康知识。

4.3 普法宣传与政策倡导的大力推进

大部分群体不了解医保的具体报销政策，对于社会救助渠道没有过多的了解，限于高昂的预算而忽略医保报销的力度。面对治疗费用显得束手无策，除借钱以外无法通过其它渠道来缓解因病致贫的情况。医务社会工作者自身首先需要掌握好健康扶贫政策，能够准确的为患者提供相关的政策咨询，要做好政策宣讲工作，协助患者咨询医保转诊、医保报销等流程。帮助困境家庭了解现有政策的实施，提高落实效果。医务社会工作者也可以通过现行政策的实施效果，对健康扶贫效果进行总结，对完善健康扶贫政策提供参考，进一步推动扶贫政策与实际服务之间的契合。