薛博瑜：原发性胆汁性肝硬化

本刊记者:陈词

记者问：原发性胆汁性肝硬化（PBC）为什么要改为原发性胆管炎？

薛博瑜教授：PBC原名叫做“原发性胆汁性肝硬化”，这名字有时过于令人担忧，所以现在改名为“原发性胆汁性胆管炎”。因为许多PBC的病人，从临床检验指标和形态学的改变看还没到肝硬化的程度，说你是“胆汁性肝硬化”，患者心理上有极大的阴影。其后专家讨论觉得PBC的基本病理是毛细胆管炎，进一步发展才变成肝硬化，最近就把名字修正为“原发性胆汁性胆管炎”。对慢性肝病来说，有一大块是病毒感染性肝病，如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎等。目前由于很多的治疗方法的进步，发病率在逐渐下降。如丙型肝炎，原来只是干扰素有效，治愈率有限，目前有新的口服抗病毒药物，丙肝病毒的感染几乎被控制了。乙型肝炎的抗病毒治疗也有新的进展。非感染性肝病越来越受到重视，如脂肪肝、PBC或者其他免疫性肝病。PBC的发病率大概在492/10万左右，但是近期由于检验手段先进，很多患者被发现了，所以说该病并非罕见。

记者问：PBC的高发人群一般是哪些人呢？

薛博瑜教授：PBC的病因和发病机理尚未明确，但是有几个大家公认的因素与发病有关，如遗传、环境因素、感染、性激素水平等。高发人群为女性，特别是中年女性发病率比较高，男女比例大概为5：4，可能与体内的性激素水平有关系。

记者问：易患人群在日常生活中怎样做到早预防早治疗呢？

薛博瑜教授：PBC早期很多患者没有症状，我们要告诉中年女性有可能得这个病，而且这个病治疗起比较棘手，因此定期体检非常重要；其次是重视相关的临床表现，如疲劳、乏力、皮肤瘙痒、消化吸收不良；检查发现胆汁淤积的表现，包括碱性磷酸酶（ALP）和r-谷氨酰转肽酶（r-GT）升高，一般高于正常值上限的3～5倍，转氨酶轻度或中度升高；抗线粒体抗体（AMA)阳性是最突出的免疫异常指标。因为是跟自身免疫相关，还会合并自身免疫功能失调的疾病，如有80%的患者合并干燥综合症，其他还有系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺炎等。PBC还会出现很多肝外的表现，比如关节疼痛，也要考虑可能是到这个病。所以我们要先了解PBC常见的临床表现，及时去做相关的检查。

记者问：那主要有哪些相关的检查呢？

薛博瑜教授：相关检查主要有两部分。第一部分是常规的生化检查，检查肝功能。肝功能的异常主要表现在胆道梗阻酶谱的异常升高，第一是碱性磷酸酶，第二是谷酰胺转肽酶，这两个酶在发生PBC时常同步增高到正常值上限的3-5倍。但是升高到正值的10倍以上，我们就要高度怀疑有肝胆系统的恶性肿瘤。反应肝细胞损伤的酶，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻中度升高是正常的。第二部分就是自身免疫功能异常的指标，抗线粒体抗体（AMA）阳性是最突出的免疫异常指标，AMA-M2阳性诊断PBC的敏感和特异度指标。如果做一个影像学的检查，肝脏会有损害，进一步发展会出现肝硬化的影像学的改变。

记者问：目前我们中医药在PBC方面的治疗方面是怎样的？

薛博瑜教授：近二十年中医药治疗PBC越来越受到关注。古代中医文献没有PBC的病名，但是中医的“胁痛”“黄疸”“症结”“鼓胀”等疾病与PBC关系密切。目前唯一被认为有效的西药就是熊去氧胆酸，但是该药只能改善病人的临床症状，缩短病程，并不能够完全影响疾病的发展。近期中医药治疗PBC越来越受到重视。学习和继承中医古代文献里面和PBC相关的疾病的认识，结合自己的临床经验，很多中医包括我自己都在对该病进行治疗，中医也有一定的办法。第一要认识它，中医认为它的病因是什么？原来PBC叫原发性胆汁性肝硬化，现在叫原发性胆汁性胆管炎，PBC其实是比较容易发展成肝硬化的，所以中医认为它有一个病理基础就是正气不足，正虚，肝脾肾虚，有的研究说可能是肝脾虚多，有的认为肾也虚，特别是形成肝硬化了，因为腹部有一个包块，所以中医认为肯定跟正虚有关系，在《黄帝内经》里面就谈到“症结”，相当于肝硬化、腹部恶性肿瘤等疾病，提出“勇者气行则已，怯者留而为病”。勇者就是正气充足的人，怯者就是正气亏虚的人，所以正虚很重要。除了正虚之外，如果出现黄疸，现在很多研究认为与气血的不通畅，就是我们通常讲的血瘀有关系；瘀血阻滞出现黄疸的时候，还会兼有湿邪，所以这种病人经常表现为身体沉重，食欲减退，提示湿浊困遏的情况比较明显。所谓黄疸就是出现巩膜和皮肤发黄，小便黄，要区分“阳黄”“阴黄”的不同，阴黄、阳黄是中医对黄疸的认识。黄疸是湿热引起的，通俗讲热比较多，黄色的鲜明像橘皮，同时有湿热内盛的表现，称为“阳黄”；黄疸是寒湿引起的，黄色晦暗像烟熏，同时有阳气不足的表现，称为“阴黄”。PBC可以必须为阴黄或阳黄，也可以没有明显的寒和热，明代有个医生叫张景岳，提出一种黄疸叫做“胆黄”，他这种描述与我们现在对PBC引起黄疸的认识很有启发。我们在治疗PBC的时候，要从两个方面来考虑，一是要扶正，补脾健脾，柔肝益肾，兼补气血；二是要祛除致病因素，中医称为祛邪，要化瘀、祛湿、行气，具体还要根据不同的病人采取灵活的治疗方法。