邢卉春：认识乙肝肝硬化，避免耐药获益多

本刊记者:陈词

人物档案

邢卉春：医学博士，二级主任医师，教授。主要研究方向是肝硬化发病机制及诊疗研究，在肝硬化肠道微生态、肝纤维化无创诊断等方面有较深入研究。中华医学会肝病学分会委员；中华预防医学会感染性疾病防控分会委员；中国中西医结合学会肝病专业委员会常委；北京医学会肝病学分会常委；北京医师协会门脉高压医师分会副主任委员；北京医师协会感染病医师分会常务理事；中国医疗保健国际交流促进会肝胆疾病分会副主任委员

中华肝脏病杂志、临床肝胆病杂志、中华实验与临床感染病学杂志、中国医学前沿杂志、中国微生态杂志等多部杂志的编委。曾参加北京市自然科学基金、国家重点基础研究项目（973项目）等项目的研究，并负责完成中国博士后基金及浙江省博士后择优资助项目及首都医学科研发展基金等项目的研究。近5年来发表发表SCI文章10余篇、核心期刊文章100余篇；参编30余部专著（2部为副主编）。

记者问：慢性乙型乙肝患者发展成肝硬化，这个过程的机制是怎样的呢？

邢卉春教授：婴幼儿时间感染乙肝病毒常常会形成慢性乙肝病毒感染。此时，由于机体免疫系统对病毒产生耐受，不去攻击，这就形成了我们临床上见到的病毒载量高，但肝脏没有明显病变，所谓的免疫耐受期。但到一定时期，机体免疫耐受被打破，机体免疫系统开始识别乙肝病毒及病毒表达的抗原成份，免疫细胞就会攻击感染病毒的细胞，试图来清除病毒的感染。在这个过程中会同时损害到肝细胞，引起肝组织损伤、肝组织炎症反应。肝组织的损伤会促发机体启动修复机制，希望能有新的肝细胞来补充已经损害的肝细胞，但同时也会有纤维组织的增生。在修复的过程中，纤维组织的增生可能要比肝细胞本身增生的快，长时间的这种损伤、修复后，慢慢的肝纤维化就不断增加。那么，肝纤维化累积到一定程度就会使肝脏变硬，变成肝硬化。就如同我们手上有一个破损，第一次轻微创伤以后可能很快就好了，不会有任何痕迹。但如果在同一个部位反复的受伤。就是说这个部位的伤口刚刚好就又破损，反复多次以后可能就会形成比较大的一个疤，如果在肝脏，这就会是肝硬化。所以说肝炎病毒感染机体以后形成肝硬化是要有一个过程的。

记者问：感染乙肝病毒以后就一定会变成肝硬化吗？

邢卉春教授：不一定，感染乙肝病毒要看是什么时候感染，比如说是婴幼儿时期或围产期感染，可能有90%以上的都会转成慢性感染，也就是在婴幼儿时期，这个机体的免疫还不是太稳定，不能够把这个外来的病毒认为是一个外来的敌人去清除它。就会容忍病毒在体内存在下来，形成一个慢性感染过程。但是如果要是成人感染的话，90%以上会表现为急性感染过程（可以有症状，也可以没有症状），自动清除病毒或在医生的帮助下清除病毒。这种情况下就不会发展成肝纤维化、肝硬化。婴幼儿时期感染乙肝病毒以后多数会变成慢性感染，慢性感染反复的炎症坏死，反复肝损伤的修复，修复的过程中就会形成比较多的斑痕（肝硬化）。所以说如果是在慢性乙肝病毒感染，又没有得到有效的治疗的话是有可能发展成肝硬化的。

记者问：乙肝病毒在抗病毒治疗过程中，很多病人都会问到一个问题就是发生耐药，我们怎样预防这种发生耐药呢？

邢卉春教授：对于慢性乙型肝炎，抗病毒治疗的方案有两大类，一类是干扰素，另一类是核苷（酸）类，说的通俗一点就是一类是打的针，另一类是吃的药。目前吃的药[核苷（酸）类]用的比较多。该类药主要是抑制病毒的复制，不能够彻底的把病毒全部清除掉，所以我们在治疗初选药的时候，一定要选效果非常强的药物，尽可能地使病毒抑制到最低的水平，如果血中病毒检测不到，那就几乎不会发生耐药。如果没有用很强的药物，治疗中病毒没有被强烈的抑制，也就是虽然服药后病毒载量有所减低，但仍然能检测到；或者是虽然用了强效药，但隔三差五就不吃药，导致血中的药物浓度达不到抑制病毒复制的程度，这样病毒就在有药物存在的情况下复制。为了适应药物存在，病毒就会变异，使得其本身能适应药物的存在，这就形成了临床上看到的耐药。耐药会增加肝病进展、肝纤维化、肝硬化发生的风险。因此要尽可能避免耐药发生。预防耐药的发生需要注意三点：1.选强效低耐药的药物，这是最关键的；2.一定要规律的用药，不能随意停药，尽量避免漏服；3.治疗过程中一定要规律监测，一旦发现耐药或有耐药迹象，及早处理，以免发生不良后果。当然，还有一些药物在服用的时候也有些特别的要求，比如说恩替卡韦，在恩替卡韦用药的时候要求必须是吃药前后两小时都空腹，如果你没有按照这个要求吃，那你吃进去的药就不能达到有效的抑制病毒浓度，病毒抑制就可能不理想，就有可能出现耐药。

记者问：中药在乙肝肝硬化治疗方面有什么样的进展？

邢卉春教授：慢性乙型肝炎病毒感染以后，在长期过程中会造成肝硬化，所以我们现在在治疗慢性乙型肝炎时候最关键的一个治疗措施是抗病毒，抗病毒是可以有效的控制疾病的进展，但是确实发现有一些病人虽然病毒控制很好，肝纤维化还在进展。所以在这个时候我就需要联合中药来达到更好疗效，但目前尚没有一个非常好抗纤维化的西药。我们祖国医学真的是一个伟大的宝库，这里面积累了非常丰富经验的经典名方，还有我们临床上用的好多方剂近些年都经过了国家重大专项的研究，多个中药抗纤维化方案与西药（抗病毒药）联合治疗，显示可以显著提高患者肝纤维化的改善率。因此中药在治肝炎、肝纤维化、肝硬化方面显示了有一定的优势。我们最近完成一项北京市卫健委的首发基金项目就是验证鳖甲煎丸在乙肝肝纤维化中的抗纤维化作用。用西医的理论及方法来证实中药方剂对纤维化的改善作用是中医药走向世界的关键一步。