螨制剂舌下免疫治疗儿童变应性鼻炎并咽鼓管功能不良的效果*

刘创明，梁小泉，刘 艳，梁 滔，黄远授

佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528000

儿童变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指儿童接触变应原后由特异性IgE介导的鼻黏膜I型变态反应性疾病，主要的临床症状是大量清涕、阵发性喷嚏或者鼻塞，儿童变应性鼻炎在全球范围内患病率均较高，其中我国儿童变应性鼻炎患病率有逐年升高的趋势，我国最近流行病学调查显示过敏性鼻炎的患病率约17.6%［1］，而变应性鼻炎在儿童的患病率更高，文献报道显示我国局部地区部分年龄段儿童变应鼻炎的患病率可高达43.0%［2］。儿童变应性鼻炎主要过敏原有尘螨、花粉、牛奶等，其中屋尘螨/粉尘螨是儿童常年性变应性鼻炎最常见的吸入类过敏原。螨制剂（粉尘螨）舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）已作为中国变应性鼻炎诊疗指南的一线治疗手段之一，近些年在临床上应用逐渐增多，具有较高的安全性和依从性，并取得较好的疗效［3］。螨制剂舌下免疫治疗主要作用机制是调节Th1/Th2平衡，降低特异性IgE的释放，减少变态反应相关炎症细胞的聚集，故可以有效降低鼻黏膜（呼吸道）对变应原的高反应性，减轻变应性鼻炎的症状和体征［4］，也可以降低变应原所致支气管哮喘等变态反应性疾病发病的风险。咽鼓管功能不良（eustachian tube dysfunction ETD）在儿童中发病率较高，与儿童咽鼓管生理特点相关，同时变态反应很可能是儿童患咽鼓管功能不良的重要危险因素。有文献报道咽鼓管功能不良在患有变应性鼻炎的儿童中发病率明显高于非变应性鼻炎患儿，认为变应性鼻炎是儿童咽鼓管功能障碍的主要病因之一，变应原引起的超敏反应可引起鼻咽部、咽鼓管黏膜肿胀，甚至引发腺样体肥大，导致咽鼓管功能不良。儿童变应性鼻炎伴咽鼓管功能不良在临床中并不少见，往往鼻症状较明显，而咽鼓管功能不良多被忽略，而该类患儿咽鼓管功能情况受其变应性鼻炎病情影响可能性较大，故在鼻过敏症状明显改善的情况下，患儿咽鼓管功能也很可能有变化。故研究主要观察粉螨制剂舌下免疫治疗儿童变应性鼻炎伴咽鼓管功能不良的疗效，观察舌下免疫治疗对咽鼓管功能不良的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月—2020年5月佛山市南海区人民医院耳鼻咽喉科收治的60例行螨制剂舌下免疫治疗变应性鼻炎伴咽鼓管功能不良患儿。入组标准：（1）参照变应性鼻炎指南，根据患儿临床表现，临床诊断为中、重度变应性鼻炎，年龄6～13岁。（2）皮肤点刺试验呈螨虫（+++）或（++++），以及血清过敏原检测提示尘螨中度或重度过敏者。（3）患者家长或（法定监护人）理解并签署知情同意书。（4）鼓室图提示耳记录（具体记录患者左、右侧）或双耳为C型。（5）鼻内镜检查排除腺样体明显肥大者（堵塞后鼻孔不超过60%）及鼻窦炎。

1.2 分组及治疗方法

将患儿以随机数表法分成两组共60例/82耳（单耳38例，双耳22例）。观察组及对照组均为30例/41耳，治疗前两组患儿鼻部症状评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患儿予鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松鼻用激素，内舒拿）喷鼻1喷qd。观察组予鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松鼻用激素，内舒拿）喷鼻1喷qd+螨制剂舌下免疫治疗（按说明书具体要求舌下含服浙江我武生物科技股份有限公司生产的粉尘螨滴剂，第1～3周分别使用粉尘螨滴剂1、2、3号，用量按说明书每日递增，第4周起使用粉尘螨滴剂4号，3滴/d），两组患儿前1月均连续使用莫米松喷鼻，之后改为间断使用鼻用激素（观察组继续使用粉尘螨滴剂4号，3滴/d）。

1.3 测试方法

声导抗鼓室图测试 使用中耳分析仪器测试226 Hz探测音鼓室图，采用Jerger分型。声导抗鼓室图检查前均清除外耳道耵聍以免影响检查结果。

1.4 观察方法

咽鼓管功能改善情况判定：治疗前、治疗开始后4周、8周、12周行声导抗鼓室图检查，如声导抗鼓室图为A型，则判定咽鼓管功能恢复正常，如鼓室图C型或B型，则判定咽鼓管功能障碍，而正常耳（A型鼓室图）/治疗前病变耳的比率即为咽鼓管功能改善率。

治疗前及治疗后12周分别统计患儿鼻部症状总评分(total nasal symptom score，TNSS）。评分标准参照变应性鼻炎免疫治疗专家共识和指南制定［5-7］，在观察时间点（治疗前、治疗12周后）观察组及对照组患儿均需停用鼻用糖皮质激素3 d。

表1 TNSS评分标准

2 结果

研究结果表明，观察组患儿在接受12周螨制剂舌下免疫治疗时，可观察到明显临床疗效（鼻部症状总评分明显下降），且咽鼓管功能改善率高于对照组，显示患儿咽鼓管功能变化与免疫治疗效果相关。因此认为螨制剂舌下免疫治疗效果明显者，其鼻部症状明显减轻的情况下咽鼓管功能障碍恢复的概率也增高。

3 讨论

变应性鼻炎、咽鼓管功能不良和分泌性中耳炎也是儿童常见病，变应性鼻炎是儿童鼻科门诊工作中的最常见的疾病，咽鼓管功能不良也是儿童听力检查常见检出的中耳问题，而分泌性中耳炎是学龄前儿童的常见耳科疾病，据报道，约有90%的儿童在学龄前曾患分泌性中耳炎［8］，目前相关研究认为免疫反应、咽鼓管功能不良、感染是参与儿童分泌性中耳炎发病的主要原因［9］，咽鼓管功能不良在儿童中的发病率较高，其中10岁以下儿童占40%［10］。咽鼓管具有平衡中耳腔气压、维护和清洁中耳腔的功能，任何导致咽鼓管阻塞的原因，均会引起中耳腔内负压，从而形成鼓室内积液。由于儿童咽鼓管较成人短平，与水平面夹角小，管腔较大，峡部较宽，上气道的炎症易经此咽鼓管进入鼓室，另外儿童的咽鼓管肌肉处于发育阶段，腭帆张肌薄弱，周围软骨弹性差，更容易导致分泌性中耳炎的形成［11］。变应性鼻炎同样是儿童咽鼓管功能不良主要病因之一，变应原引起的超敏反应可引起鼻咽部、咽鼓管黏膜肿胀，甚至引发腺样体肥大，导致咽鼓管功能障碍，因此咽鼓管免疫反应多与鼻部变态反应性疾病相关［12］。NguyenLH首次验证了分泌性中耳炎患者的中耳、鼻咽部及上呼吸道有相似的免疫反应［3］。鼻变应原免疫反应引起咽鼓管黏膜水肿和儿童咽鼓管生理特点导致儿童更容易出现咽鼓管功能障碍，从而引起中耳负压（咽鼓管功能不良），持续中耳负压容易导致分泌性中耳炎的发生。在过敏性鼻炎高发季节，约有60%患有季节性变应性鼻炎儿童会出现咽鼓管功能障碍加重，并且与变应性鼻炎严重程度有关。而变应性鼻炎合并分泌性中耳炎儿童去除日常饮食中食物过敏原后，86%的患儿分泌性中耳炎病情可以改善［13］。儿童变应性鼻炎并分泌性中耳炎经鼓膜置管手术治疗后其分泌性中耳炎的复发率仍较高，在再次置管的患儿中，变应性鼻炎的患病率高达68.09%。国内外均有文献报道证实变态反应参与了分泌性中耳炎的发病，国外有学者在分泌性中耳炎患儿的中耳积液中观察到嗜酸性粒细胞，证明了中耳存在和鼻炎相似的变态反应。

尘螨是我国变应性鼻炎最主要致敏原之一，而针对尘螨变应原特异性免疫治疗被认为是可能改变变态反应自然进程的一种方法，螨制剂舌下免疫治疗是目前国内外变应性鼻炎患者临床应用最多的一种免疫治疗手段，该种免疫治疗在儿童变应性鼻炎临床使用具有较高的安全性和依从性，螨制剂舌下免疫治疗有效者其鼻部症状可明显减轻。在临床工作中观察到，儿童舌下免疫治疗起效时间差异较大，患儿多数在开始免疫治疗1～3月后症状逐渐开始好转，舌下免疫治疗有效患儿大多数在免疫治疗3月左右可以观察到症状明显减轻（本研究中儿童变应性鼻炎患儿经免疫治疗12周后，其中咽鼓管功能改善者多数鼻部症状总评分明显下降，与治疗前有明显差异）。国内学者谭华章研究发现单一粉尘螨脱敏治疗双螨致敏变应性鼻炎显效时间为免疫治疗3月后，故本研究在选择在免疫治疗12周时行鼻部症状总评分及声导抗鼓室图检查，但患儿远期螨制剂舌下免疫治疗对咽鼓管功能的影响仍需延长研究周期才可明确，而超过3月免疫治疗效果欠佳患儿依从性会逐渐下降，随访困难，甚至自行停止免疫治疗，故对于短期内舌下免疫治疗非显效组患儿的远期效果观察难度增加［14］。咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎发病的重要影响因素，而螨制剂舌下免疫治疗对变应性鼻炎患儿分泌性中耳炎发病率、复发率的具体影响目前尚未有相关文献。

咽鼓管功能不良在变应性鼻炎儿童中发病率较高，但在临床工作中，因为患儿多不能准确表述，体征不明显，单纯靠临床症状、体征，甚至耳镜检查，均容易出现漏诊，导致无法及时发现及有效治疗，故变应性鼻炎患儿需要通过声导抗鼓室图等检查早期排查有无咽鼓管功能异常。目前儿童咽鼓管功能不良主要治疗有抗过敏治疗、咽鼓管吹张等，如出现分泌性中耳炎迁延不愈者往往需要行鼓膜置管治疗。咽鼓管功能不良并变应性鼻炎患儿如能通过螨制剂舌下免疫治疗改善咽鼓管功能，从而改善儿童听力，减轻耳闷感等症状，且无增加额外治疗费用，而咽鼓管功能的改善也很有可能降低分泌性中耳炎的发病率及复发的风险。