上鼓室外侧壁重建在上鼓室开放术中的应用以及疗效分析

杨衬谢静刘韵王晓明王国鹏彭哲龚树生*

1首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科(北京100000)

2广西钦州市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科（钦州 535000）

慢性化脓性中耳炎以及中耳胆脂瘤是耳科临床常见疾病，主要是通过手术方法治疗，根据病变的严重程度选择合适的手术方式，慢性中耳炎的两种主要的经典术式为完壁式乳突根治和开放式乳突根治。针对此两种术式的优缺点，国内外学者进行技术改进，包括上鼓室开放并外侧壁重建、鼓室乳突腔封闭等[1]。中耳炎分类与手术分型指南（2012）[2]，对上鼓室开放加鼓室成形术进行了综述，刘阳等对鼓室成形术中上鼓室外侧壁的重建，进行了详细的分析和总结。此次研究主要针对中耳胆脂瘤患者上鼓室开放后行上鼓室外侧壁重建术后疗效的分析。现汇报如下：

1 研究材料与方法

1.1 临床资料

一般资料：回顾性分析2015年1月至2019年12月期间住院患者28例，均为中耳胆脂瘤，其中27例为上鼓室胆脂瘤，均为单耳；年龄7岁～62岁。术前常规行耳内镜、鼻内镜、纯音电测听、颞骨CT扫描检查。鼻内镜检查所有患者鼻咽部未见明显异常。耳部检查：11例为鼓膜松弛部内陷，11例为鼓膜松弛部穿孔，3例为紧张部穿孔（1例边缘性穿孔；2例中央型穿孔），3例鼓膜完整；收集患者纯音测听（包括 250Hz、500Hz、1KHz、2KHz、4KHz）：传导性聋20例，混合性聋8例。颞骨CT：3例乳突为气化型，25例乳突为板障型。

术中资料：23例采用软骨进行上鼓室外侧壁重建，3例采用乳突骨皮质重建，2例采用羟基磷灰石重建。19例采用PORP重建听力，4例采用TORP重建听力，4例患者未听力重建，1例进行了MVP（malleus-vestibule-plasty）听力重建。术后复诊资料：随访时间为半年至4年，观察鼓膜恢复情况，外耳道形态，纯音测听，鼓室压图。

1.2 手术方法（图1，2）

图1 绿色虚线标示骨槽的轮廓骨槽内放置重建外侧壁的软骨Fig.1 The green dotted lines indicate the outline of the bone grooves and the placement of cartilage in the bone grooves to reconstruct the lateral wall

图2 软骨重建上鼓室外侧壁Fig.2 Lateral wall reconstruction by cartilage.

耳后切口，外耳道后壁切开，切除上鼓室外侧骨壁，开放上鼓室，完整暴露锤砧关节，清除上鼓室病变组织，探查听骨链，依据听骨的受损程度，植入PORP或者TORP，行听骨链重建。于上鼓室前后壁自内向外磨出两条骨槽，取耳屏软骨、耳甲腔软骨或乳突骨皮质或羟基磷灰石塑形后置于槽中重建上鼓室外侧壁。于PORP或者TORP表面放置软骨片，颞肌筋膜内置法修补鼓膜。

1.3 术后随访

术后2周去除耳道内填塞的碘仿纱条，定期复诊，进行耳镜检查，清除耳道内痂皮，观察上鼓室外侧壁形态、鼓膜恢复情况，并行纯音测听检查。

2 统计学方法

使用SPSS软件统计分析，方法为配对t检验，P<0.05有统计学意义。

3 研究结果

28例患者中，随访时间为半年至4年，所有患者鼓膜恢复良好，外耳道形态良好，上鼓室外侧壁重建材料在位，均未出现胆脂瘤复发。图3、4分别为术前及术后鼓膜像；图5、图6分别为术前及术后颞骨冠状位CT。术后复查鼓室压图及纯音测听结果，7例为A型曲线，21例为C型曲线，平均气骨导差值由术前29.5±14.5dBHL缩小到术后20.5±9.8dBHL，统计学分析，P=0.002＜0.05，比较术前术后平均气骨导差值，差异有统计学意义（表1）；250Hz、500Hz、1kHz、2kHz术前与术后气骨导差值均有统计学差异，P值分别为0.004，0.000，0.001，0.004；4kHz术前与术后气骨导差值无统计学差异，P=0.584（表2）。

图3 术前鼓膜Fig.3 Preoperative tympanic membrane

图4 术后鼓膜（术后1年）Fig.4 Postoperative tympanic membrane（one year after surgery）

图5 术前颞骨CT（冠状位）Fig.5 Preoperative temporal bone

图6 术后1年颞骨CT（冠状位）红色线处为重建软骨Fig.6 Postoperative temporal bone.The red line shows the reconstructed cartilage(One year after surgery,coronal CT scan).

表1 术前与术后平均气骨导差值对比Table 1 Comparison of preoperative and postoperative mean air-bone gap

表2 术前与术后各频率气骨导差值均数比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative mean air-bone gap values in all frequencies

4 讨论

早在1974年，Wullstein[3]提出了对于上鼓室区域病变，可给予上鼓室外侧壁切除后同时使用骨组织进行骨壁重建术，保留了中耳的正常解剖结构，减少内陷袋的形成。Sanna M.[4]团队从1983年开始软骨重建外侧壁，获得了良好的手术效果。之后，国内外越来越多的学者开始熟练掌握上鼓室外侧壁重建技术，并进行不同程度的改良，从而大大降低了中耳炎及胆脂瘤的复发率。

4.1 手术适应症的选择

在临床工作中手术适应症的掌握至关重要，何种类型的中耳炎患者适合采用上鼓室开放及外侧壁重建同样是我们重点探讨的问题。在2012年的《中耳炎临床分类和手术分型指南》[2]提出上鼓室切开重建+鼓室成形术：适用于鼓膜松弛部病变及胆脂瘤病变仅局限于上鼓室的病例，上鼓室外侧壁切开清理病变后需以软骨或骨组织重建外侧壁，以防鼓膜外耳道皮瓣内陷形成胆脂瘤回缩袋；同时行听骨链重建和鼓膜修复。张志钢等[5]对21例（21耳）局限性上鼓室胆脂瘤采用上鼓室开放及重建上鼓室外侧壁，所有患者术后愈合好，鼓膜无内陷。对于颧弓根气房发育不良或天盖低垂或者乙状窦前置的乳突同样采用上鼓室开放入路，这样得以充分暴露上鼓室内的病变，Yu等[6]收集35例此类型患者，开放上鼓室并采用乳突骨皮质进行外侧壁重建，术后通过耳CT复查发现绝大部分患者（26耳）乳突鼓室再气化良好，无内陷袋形成。对于乳突气化良好的中耳炎患者，清除上鼓室病变后需行上鼓室外侧壁重建，防止术后感染的进一步扩大。

4.2 手术方法

手术的操作是影响术后恢复的关键因素之一，国内外学者在行上鼓室外侧壁重建术时，细节上有所差异。开放上鼓室外侧壁的手术步骤基本相同，区别在于如何放置鼓室外侧壁重建材料。国外学者Sanna M.等[4]将重建材料软骨放在上鼓室缺损处，尽可能向前，中部位于砧骨体与锤骨头之间，防治此部位内陷袋形成；另外一块软骨放置在砧骨长脚与锤骨柄中部的侧面，预防鼓膜后上方内陷。Luetje C.M.[7]使用自体耳屏软骨行上鼓室外侧壁重建术，由锤骨短凸和锤骨颈连接处作为软骨支撑点。杨明保等[8]上鼓室外侧壁重建方法：重建材料外耳道后壁骨片下端安放在“骨桥”上，上端斜靠在上鼓室天盖。然而，我们团队此研究中上鼓室外侧壁重建的手术方法为：上鼓室前后壁自内向外磨出两条骨槽，取耳屏软骨、耳甲腔软骨或乳突骨皮质或羟基磷灰石塑形后置于槽中重建上鼓室外侧壁。手术过程中有几个要点如下：我们要根据上鼓室外侧壁缺损的大小和部位选择不同的修补材料，缺损较小时可选择耳屏或耳甲腔软骨，缺损较大，可选择面积较大的乳突骨皮质；取软骨时保留一侧的软骨膜，可以预防软骨坏死吸收以及促进鼓膜的成活；重建材料的修剪大小要合适，修剪其边缘时要尽可能减小其与骨壁的接缝间隙；放置重建材料时，尽量使其抵至锤骨，减少空隙存在从而减少鼓膜内陷的发生，重建材料后方如有腔隙存在，可放置小片软骨增加其重建的稳固性。目前重建材料使用耳廓软骨较多，优点是具有弹性和延展性，但缺点是不能骨再生，容易变形；软骨在术后会发生部分吸收，或者发生纤维化[9]；还会不稳固，容易脱入鼓室。除了使用软骨以外，还可以采用乳突骨皮质[6]、羟基磷灰石[10]、自体骨粉[11]等。此次研究中我们28例患者，随访中软骨未出现移位，乳突骨皮质在位，羟基磷灰石未出现排斥反应。术中根据听骨链的受侵程度来决定听骨链的重建方式。胆脂瘤若局限于锤砧关节表面，仅侵蚀Prussak间隙而且锤砧关节未受侵,上鼓室其他间隙正常,则去除胆脂瘤即可，无需重建听骨链；如上鼓室胆脂瘤已破坏锤砧关节表面，侵蚀锤、砧骨和上鼓室各间隙，则需要摘除砧骨及锤骨头，充分暴露了上鼓室前间隙得以彻底清除胆脂瘤，进一步听骨重建，改善术后听力。以上几点（包括重建材料软骨的放置位置、软骨修剪、听骨重建与否）是我们术中重点关注的，对于术后的疗效至关重要，还有其他可能的影响因素需要在以后的手术操作中积累。

4.3 术后随访

术后定期复诊至关重要，主要关注外耳道形态、重建的外侧壁软骨是否在位、是否内陷袋形成及胆脂瘤复发、鼓膜是否成活、术后听力改善情况等。早在1982年，Strauss P.[12]通过研究发现使用自体耳廓软骨重建上鼓室外侧壁后胆脂瘤的复发率从19%降至4%。Hinohira Y.[13]对69耳使用骨粉行上鼓室外侧壁重建，术后内陷袋发生率由20.2%降至5.8%。我们的研究中，所有患者鼓膜恢复良好，外耳道形态良好，无内陷袋的形成，无胆脂瘤复发。术中根据听骨破坏程度选择合适的人工听骨重建。Sakai M.[14]对79例上鼓室胆脂瘤患者行上鼓室开放并外侧壁重建术，术后听力获得满意结果的占68.3%，听力维持不变或者下降的占31.7%。国内学者龙瑞清等[15]探讨软骨嵌合修复上鼓室外侧壁在乳突切开鼓室成形中的应用，结果显示术后气导听阈以及气骨导差值较术前明显改善，未发生上鼓室内陷袋的形成。在我们的此次研究中，术后复查听力结果如前所述，平均气骨导差值术前术后差异有统计学意义。可见，上鼓室外侧壁重建明显降低了术后胆脂瘤复发率，同时听力重建后明显改善了术后听力。

5 结论

总之，目前上鼓室外侧壁重建已经被广泛的应用于中耳乳突手术中，尤其是针对上鼓室胆脂瘤患者，行上鼓室开放同时行上鼓室外侧壁重建，重建上鼓室外侧壁不但保留了正常的中耳解剖结构，而且可以有效预防内陷袋形成从而降低胆脂瘤复发。当然，影响胆脂瘤复发因素还有很多，除了手术方式外，还包括咽鼓管功能状态、中耳粘膜状态、年龄、是否合并真菌感染、术前是否干耳、患者术后依从性等因素。因此只有综合分析与个性化个体治疗，才能将术后胆脂瘤复发风险降至最低。