心脏瓣膜手术手同术期的行疗房效颤及改安良全双性极研射究频*消融迷宫Ⅲ型

李文通，余文娟，余俊键，巫光华，刘子由

赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000

心房颤动简称房颤，是临床上常见且危害严重的心律失常，据统计，心脏病患者合并房颤的比例高达60%［1］。房颤可明显影响患者心脏功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，诱发严重并发症如体循环栓塞或脑栓塞等造成更大危害［2］。心脏瓣膜病是较为高发的心脏病变，患者由于受瓣膜功能和血流动力学的影响，更易引起房颤，据统计，约30%的房颤患者合并有瓣膜疾病［3］。以往对于合并有心房颤动的患者，药物是主要手段，但存在难以康复或容易复发的情况［4］。随着近年来心脏外科的不断发展，手术已成为治疗此类房颤的首选方法。经典的迷宫Ⅲ型（MazeⅢ）手术是外科房颤治疗的金标准［5］，但对于瓣膜病合并房颤患者，该术式技术复杂、手术时间长，加上瓣膜置换可使心肌缺血时间大幅度延长，从而对患者术后恢复造成不利的影响［6］。近年来，双极射频消融技术应用于迷宫术中，具有创伤小、连续性好、手术难度相对低等优势，使瓣膜手术同时接受迷宫术治疗房颤成为可能［7］。本研究针对心脏瓣膜病合并房颤患者采用心脏瓣膜手术同期行房颤改良双极射频消融MazeⅢ手术，探讨其临床效果及安全性，旨在为该疗法的临床应用提供可靠依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年5月赣南医学院第一附属医院收治的心脏瓣膜病合并房颤患者78例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各39例。研究组中男21例，女18例，年龄33～68岁，平均年龄（50.54±5.29）岁，心脏瓣膜病程5～49年，平均病程（18.37±3.61）年；房颤病程4～156个月，平均房颤病程（47.49±8.74）个月，病变部位：二尖瓣17例，三尖瓣7例，主动脉瓣10例，多瓣膜5例。对照组中男23例，女16例，年龄32～69岁，平均年龄（51.38±5.64）岁，心脏瓣膜病程4～50年，平均病程（17.80±3.97）年，房颤病程6～147个月，平均房颤病程病程（48.17±9.06）个月，瓣膜病变部位：二尖瓣20例，三尖瓣6例，主动脉瓣9例，多瓣膜4例。两组患者均符合心脏瓣膜病变的诊断标准，经超声心动图确诊为中度以上狭窄或关闭不全，动态心电图证实为阵发性或持续性房颤，意识清醒，自愿参加研究并签署知情同意书。排除既往心脏手术治疗史，合并先天性心脏病、病态窦房结综合征，意识、认知或沟通障碍，甲状腺及肝肾功能严重异常者。两组患者一般情况具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

研究组在瓣膜手术同期行改良双极射频MazeⅢ手术。患者取仰卧位，行静脉复合麻醉，胸骨正中劈开切口，连接心脏替代装置以建立体外循环，灌注心肌保护液进行心肌保护。射频消融采用美国AtriCure公司生产的Isolator Synergy双极消融系统。消融路径具体为：心脏停搏前行右心房Maze术，自右心耳及近下腔静脉处剪开右房壁，经右房游离壁、上下腔静脉连线、三尖瓣峡部等消融线行迷宫状透壁射频消融，每条线路消融2次，心脏停搏后行左心房Maze术，沿房间沟切开左心房，经肺静脉隔离、肺静脉连线、左肺静脉左心耳连线等消融线行迷宫状透壁射频消融，每条线路消融2次，再行常规行心脏瓣膜置换。心脏复跳后复温、止血、停循环与关胸，术毕常规留置心外膜临时起搏导线，予常规应用胺碘酮3～6个月。对照组给予单纯瓣膜手术。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：包括体外循环时间、主动脉阻断时间、术后当日房颤转复率、机械通气时间、监护室停留时间和住院时间。（2）心脏结构指标变化：两组患者均随访1年，观察术前和术后6个月、12个月心脏结构指标变化，包括左心室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）。（3）并发症发生情况：包括中大量心包积液、血栓栓塞、恶性心律失常和心源性猝死等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标情况

研究组患者体外循环时间明显长于对照组、术后当日房颤转复率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者主动脉阻断时间、机械通气时间、监护室停留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标情况

2.2 两组患者术前和术后6个月、12个月心脏结构指标变化

两组患者术前LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后6个月、12个月LVEDD明显低于术前，LVEF明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组术后6个月、12个月LVEDD明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前和术后6个月、12个月心脏结构指标变化（s）

表2 两组患者术前和术后6个月、12个月心脏结构指标变化（s）

组别研究组（n=39）对照组（n=39）时间术前术后6个月术后12个月术前术后6个月术后12个月LVEDD（mm）58.82±7.91 44.68±6.16 40.61±6.47 57.72±7.89 51.55±8.57 47.59±6.65 LVEF（%）39.68±4.95 48.64±5.59 58.62±6.76 39.28±4.51 43.06±5.51 48.03±6.40

2.3 两组患者并发症发生情况

研究组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况 例（%）

3 讨论

随着近年来社会老龄化进程的不断加剧，房颤逐渐成为临床研究焦点之一［8］。MazeⅢ是外科治疗房颤的金标准，术中通过对左、右心房的“切”和“缝”，使肺静脉、心房组织隔离，从而阻断心房内的大折返环，恢复窦性心律［9］。但因其术中大量“切”“缝”的手术步骤，造成技术复杂、手术时间长、术后并发症多，与心瓣膜置换等同步进行必然加大手术风险，应用具有一定局限性。随着近年来射频消融技术的不断发展，越来越广泛地应用于房颤的治疗中。它可以将电流迅速转化为热能，形成透壁、连续的消融线，以线性切割心房组织，从而阻断产生和维持房颤的微折返回路，达到消除房颤的目的。其操作简单、创伤小、技术难度低，还可保留窦房结功能，维持心房的传送功能。双极射频消融则是一种新型的射频消融技术，采用干式双夹结构，能充分实现消融径线的透壁性、连续性，从而保证快速产生心房的透壁损伤，同时降低释放能量，有效避免心脏的副损伤。本研究在心脏瓣膜手术同期行房颤改良双极射频消融MazeⅢ手术，以其产生的线性透壁病损替代了手术切口，降低了手术难度、减少了手术创伤。同时，相较于传统MazeⅢ手术，改良手术为左肺静脉、右肺静脉开口的分别隔离，保留了房间隔组织，且不切除左、右心耳，从而为左、右肺静脉之间的大面积左房组织保留了电活动的传入，保护了窦房结及其滋养动脉，有助于左房泵功能的维持，进而降低房颤复发率、减少并发症的发生。

本研究结果显示，研究组患者体外循环时间明显长于对照组、术后当日房颤转复率明显高于对照组，两组患者主动脉阻断时间、机械通气时间、监护室停留时间，提示改良双极射频消融MazeⅢ手术效果显著，与同期单纯瓣膜置换手术组相比，虽延长了体外循环时间，但并不会影响术后恢复时间。进一步研究发现，研究组术后6个月、12个月LVEDD明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，进一步表明该术式效果确切，能有效改善患者心功能。此外，研究组并发症发生率明显低于对照组，证实该操作可减少心肌损伤，预防相关并发症。

综上所述，心脏瓣膜手术同期行房颤改良双极射频消融MazeⅢ手术临床效果显著，安全性高，值得临床推广。