髓外与髓内固定系统应用于老年股骨转子间骨折治疗的价值分析

罗 兵，杨家福，袁 毅，瞿刚波，郝攀登

西南医科大学附属中医医院骨伤科，四川 泸州 646600

通过临床数据资料显示，股骨转子间骨折有着较高的致残率、死亡率。股骨转子间骨折多发于老年人群，与男性比较，女性股骨转子间骨折发生率略高，伴随着我国老年人群数量的增加，导致股骨转子间骨折发生率也有所提升［1］。股骨转子间骨折降低了老年患者生活质量，也增加了其家庭负担。从骨折愈合方面考虑，可采用保守治疗方案，但是保守治疗耗时较长，在长期治疗过程中极易发生各种并发症，基于此临床在治疗股骨转子间骨折是首选手术方案［2］。本研究对医院收治的106例老年股骨转子间骨折患者分别实施髓外、髓内固定系统治疗，统计并对比治疗效果，为临床治疗提供科学参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2017年2月—2020年2月西南医科大学附属中医医院收治的106例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，根据计算机分组法将其分为对照组（外固定治疗）和实验组（内固定治疗），每组各53例。对照组中男23例、女30例，年龄6278岁，年龄均值（70.0±6.3）岁，骨折原因有交通伤24例、高处坠落伤16例、跌伤13例，合并疾病有高血压12例、糖尿病26例、冠心病30例。实验组中，男21例、女32例，年龄62～80岁，年龄均值（71.0±6.5）岁，骨折原因有交通伤22例、高处坠落伤16例、跌伤15例，合并疾病有高血压15例、糖尿病26例、冠心病29例。两组患者临床资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者治疗方法为外固定：使用动力髋螺钉进行固定，手术借助C型壁X线机完成。根据患者实际情况选择合适的麻醉方式，连续硬膜外麻醉、全身麻醉。于牵引床上闭合复位股骨转子间骨折，选择患处髋关节外侧做切口，通过导向器的引导在患者体内置入导针，进针位置在距离股骨大转子最高点下向右侧2～3 cm处，与股骨头软骨下相距1 cm是最佳进针深度，利于C型壁X线机透视查看导针所在位置，位置准确后拧入主钉钉关尾外缘与股骨干呈平行状，再次通过C型壁X线机透视查看主钉位置，然后按照安装动力髋螺钉方法安装钢板、尾钉，螺钉固定好之后彻底冲洗创口，常规放置负压引流管，关闭切口结束手术。术后4～6个星期拔出引流管，并做康复锻炼。

1.2.2 实验组 该组患者治疗方法为内固定：使用防旋型股骨近端髓内钉固定法进行治疗，手术借助C型壁X线机完成。麻醉方法为腰硬联合麻醉，在牵引床上闭合复位股骨转子间骨折，选取股骨大转子顶端上5 cm处做内切口，切口长＜5 cm，在导向器的引导下在患者体内置入导针，进针点在股骨大转子顶点稍向前处，利用C型壁X线机确认导针位置，并扩髓，在患者髓腔内置入主钉，并确认主钉位置、深度，无误后打入螺旋刀片、锁定，把远端锁钉与近端尾帽置于合适位置，使用C型壁X线机查看置入位置是否合适，然后常规置入负压引流管，关闭切口结束手术。术后4个星期拔出引流管，并做康复锻炼。

1.3 观察指标

（1）统计并对比不同组患者切口长度、出血量等指标。（2）评估并对比不同组患者踝关节功能评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者切口长度、出血量等指标情况

两组患者切口长度、手术时间、出血量、功能训练时间、愈合时间、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者切口长度、出血量等指标情况（s） 例

表1 两组患者切口长度、出血量等指标情况（s） 例

分组对照组（n=53）实验组（n=53）t值P值切口长度（cm）10.7±2.7 7.0±1.9 5.011＜0.05手术时间（min）72.5±6.0 58.1±5.3 8.044＜0.05出血量（m l）282.0±9.7 175.3±8.7 36.621＜0.05功能训练时间（星期）6.6±1.8 4.2±1.2 4.961＜0.05愈合时间（星期）9.9±2.2 7.2±2.0 4.061＜0.05住院时间（d）19.8±2.9 16.0±2.8 4.215＜0.05

2.2 两组患者踝关节功能评分的情况

两组患者疼痛、功能、活动度、行走能力、稳定性评分比较，并且实验组高于对照组，差异有统计学意义，（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者踝关节功能评分的情况（s） 分

表2 两组患者踝关节功能评分的情况（s） 分

分组对照组（n=53）实验组（n=53）疼痛29.4±3.8功能4.0±1.1活动度7.2±2.0行走能力7.2±2.0稳定性8.2±2.4 39.7±4.7 6.1±1.7 10.2±2.6 13.4±3.2 13.3±3.0 t值P值7.621＜0.05 4.638＜0.05 4.09＜0.05 7.347＜0.05 5.936＜0.05

3 讨论

在临床骨科中股骨转子间骨折是常见、多发骨折类型，股骨转子间骨折主要发生人群为老年人。大部分老年股骨转子间骨折患者伴有骨质疏松症状，导致骨量及骨质量有所下降，增加了骨的脆性，这也就增加了复位、内固定、植入固定物的难度，影响着稳定性［3］。针对老年股骨转子间骨折患者来说，特别是粉碎性骨折患者，闭合复位的难度比较大，若进行牵引治疗又能引起多种并发症，再加上住院周期较长，所以保守治疗虽然避免了手术对机体带来的创伤，但是保守治疗耗时较长，在长时间治疗过程中，也极易发生压疮等并发症，对生活质量、康复造成了很大影响，严重时甚至危及生命安全［4］。目前临床治疗股骨转子间骨折以手术为主，常见手术方式有髓外固定系统、髓内固定系统等，每种手术方式均有自身独特优势，同时也有一定不足。

伴随着年龄增加，体质、脏器功能逐渐衰退，同时也会合并高血压等一种或多种慢性疾病，所以承担手术风险较高，不仅要将手术带来创伤降到最小，更要控制手术时间、术中出血量，以降低老年患者手术风险，保证其治疗安全性［5］。此外，股骨粗隆间生理解剖结构有着一定特殊性，再加上多为间接暴力导致骨折，很有可能有着比较严重的粉碎性骨折情况，所以治疗难度比较高。目前对于老年股骨转子间骨折的治疗有着很大争议，众多学者对股骨转子间骨折的髓外固定与髓内固定有着不同意见，防旋股骨近端髓内钉与传统动力髋螺钉比较，虽然属于微创技术，但是手术步骤较多，更有髓内隐性失血等情况，所以不利于功能尽快康复。站在稳定性转子间骨折角度来说，微创动力髋部螺钉比较符合机体髋关节生物力学，兼具加压、滑动作用，且固定效果较为理想［6］。在本次研究中，一组老年股骨转子间骨折患者经外固定治疗（对照组）、另一组老年股骨转子间骨折患者经内固定治疗（实验组），通过对比得出以下两个结果。（1）实验组切口长度、手术时间、出血量、功能训练时间、愈合时间、住院时间均低于对照组。（2）实验组踝关节功能评分优于对照组。由此可见髓内固定系统治疗效果较好，且有着较高的安全性。

以往临床将动力髋螺钉外固定方案作为治疗股骨转子间骨折金标准，利用动力螺钉向尾部滑动加压特点让骨折端产生持续微动，使骨折逐渐愈合，较为符合骨折愈合生物力学特点［7］。髓外动力髋螺钉外固定治疗机制：利用滑动机制对骨折部位产生动力加压作用，以促进骨折愈合。该系统为髓外偏心固定结构，当股骨上端内侧皮质遭到破坏之后，那么全部负荷均集中到固定钢板上，老年患者骨质的流失，骨组织想要把握住螺钉具有一定难度，极易出现固定松动、断裂现象，使股骨头损伤症状加重［8］。髓内固定系统是在股骨近端髓内钉系统基础上研制出来的一种治疗方法，在还没有锁定螺旋刀片时直接旋转进入骨质，使之产生较大压力，在刀片进入骨质锁定之后与骨质紧密锚合在一起，不仅固定极为牢靠，且稳定性也极强。髓内固定系统对骨折端造成的干扰较小，保证了安全性，对患有骨质疏松等疾病的老年患者来说固定也较好。防旋髓内钉固定利用载荷传导减少了顶上弯曲运动，骨折缩短及旋转可有效被控制，半闭合的操作方式缩短了手术时间，同时出血量也有所降低。髓内固定系统有效的将动力髋螺钉系统与髓内固定系统优势结合在一起，更符合人体生理负重力，最大程度降低了钉棒结合处压应力，更利于骨折的康复。

髓内固定系统治疗老年股骨转子间骨折体会如下：（1）与普通股骨髓内钉比较，防旋型股骨近端髓内钉固定进钉点在大转子顶点，不仅让手术操作变得简单同时也降低了对臀部外展肌群造成的伤害。（2）不必将股骨周围直至转子与远股骨显露出来，在保护骨折端血运同时也利于术后骨折愈合，针对粉碎转子间骨折患者来说，在不切开且透视下进行闭合复位，取得效果较佳。（3）在操作上与常规骨折切开复位有一定不同，防旋型股骨近端髓内钉固定属于微创技术，医生需要精准掌握其结构。

想要确保手术成功，术前与术后的准备工作也格外重要，需要注意以下几点：（1）术前仔细认真阅片，全面掌握患者骨折分型、髓腔大小，然后正确选择合适髓钉。（2）术前与术后常规使用抗凝药物，以免深静脉血栓形成。（3）针对患有基础疾病的老年患者来说，应积极治疗，稳定病情。

总而言之，与髓外固定系统比较，髓内固定系统治疗老年股骨转子间骨折更有优势，利于骨折恢复，提高踝关节功能，具有推广与应用价值。