ERAS理念在骨质疏松性髋部骨折的应用

洪胜坤 王巍 何飞熊 谢俊 郭金库 付志强 金乾坤

骨质疏松性髋部骨折是临床常见疾病，多发于严重骨质疏松的老年患者，无外伤或合并轻微外伤史，研究发现，骨质疏松性髋部骨折相较于其他术后并发症是导致老年患者死亡的主要原因［1］。目前，骨质疏松性髋部骨折的临床治疗以手术治疗主，常见术式包括内固定术和人工关节置换术［2］。近年来，加速康复外科（ERAS）理念的兴起优化患者围术期的治疗流程，早期手术的临床疗效获得专家认可［3］。本文探讨ERAS理念指导下骨质疏松性髋部骨折早期手术的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月至2020年3月本院骨质疏松性髋部骨折患者80例，纳入标准：①年龄＞50岁；②经临床及影像学确诊后低能量损伤导致的股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折；③伤后于本院首诊，且行手术治疗。排除标准：（1）①高能量损伤；②病理性骨折。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。将ERAS理念指导下的手术患者分为早期手术组（伤后48 h内手术），将常规手术患者分为延迟手术组（伤后48 h后手术）。早期手术组男9例，女31例；年龄59～71（65.5±5.8）岁。其中合并股骨颈骨折20例，合并粗隆骨折20例。延迟手术组男10例，女30例；年龄58～70（64.53±5.86）岁。其中合并股骨颈骨折26例，粗隆间骨折14例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 一般资料比较

1.2 方法 两组患者入院后均行常规卧床、患肢皮牵引，常规使用抗凝药物，完善相关术前血液指标检查，所有患者均行全髋关节置换术，且均有明确手术指征。（1）早期手术组患者：应用ERAS理念，建立骨质疏松性髋部骨折患者入院绿色通道及快速康复病房，对患者进行入院教育，让手术患者充分了解手术、信任主刀医师，术前4 h禁食碳水化合物，术前2 h禁饮水，围术期充分营养支持，保证术前患者白蛋白不＜30 g/L，术前每晚口服双氯芬酸钠肠溶胶囊及奥美拉唑胶囊，术后肌注帕瑞昔布钠。术后指导患者早期功能锻炼，常规抗凝治疗，密切观察患者心理状态，及时沟通，缓解患者术后压力，必要时提供安全剂量的安眠药。联合多科室协同合作，提高工作效率及诊断准确性，优化患者围术期治疗流程，减轻院内应激反应，减少围术期并发症，加速患者康复。（2）延迟手术组患者：根据传统手术常规操作，术前12 h禁食，6 h禁饮，术后常规抗凝治疗，指导患者功能锻炼，根据患者术后疼痛状况区别用药，术后常规补液、复查X片。

1.3 观察指标 观察与术后并发症相关的血液学指标，包括血红蛋白、红细胞压积、CRP和血沉；采用BPRS评估患者术后谵妄发生情况；采用HARRIS评价髋关节功能。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0统计软件。计量资料以（）表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，两组比较采用χ2检验；等级资料两组比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血红蛋白含量比较 见表2。

表2 两组患者血红蛋白含量比较（）

表2 两组患者血红蛋白含量比较（）

组别 术前 第1天 第3天 第7天早期手术组 119.00±7.98 116.35±8.90 117.48±6.89 115.45±7.49延迟手术组 118.25±8.05 107.78±10.60 112.48±10.27 113.88±11.53 t值 0.418 3.919 2.557 0.725 P值 0.677 ＜0.001 0.012 0.471

2.2 两组患者红细胞压积比较 见表3。

表3 两组患者红细胞压积比较（）

表3 两组患者红细胞压积比较（）

组别 术前 第1天 第3天 第7天早期手术组 38.70±3.40 46.68±11.35 45.88±11.46 44.20±11.08延迟手术组 38.83±3.26 41.73±8.68 44.08±11.15 38.83±3.26 t值 -0.168 2.191 0.712 2.944 P值 0.867 0.031 0.479 0.004

2.3 两组患者CRP比较 见表4。

表4 两组患者CRP比较（）

表4 两组患者CRP比较（）

组别 术前 第1天 第3天 第7天早期手术组 17.48±7.15 10.78±4.54 15.48±6.83 7.65±2.70延迟手术组 16.98±7.80 10.93±5.39 22.23±11.33 10.23±3.85 t值 0.299 -0.135 -3.226 -3.464 P值 0.766 0.893 0.002 0.001

2.4 两组患者血沉比较 见表5。

表5 两组患者血沉比较（）

表5 两组患者血沉比较（）

组别 术前 第1天 第3天 第7天早期手术组 8.10±5.62 9.23±4.53 5.98±2.65 6.40±2.49延迟手术组 8.57±3.86 7.53±4.04 6.40±2.49 9.60±4.70 t值 -0.441 1.771 -0.739 -3.805 P值 0.661 0.080 0.462 ＜0.001

2.5 两组患者术后BPRS评分及HARRIS评分比较 见表6。

表6 两组患者术后BPRS评分及HARRIS评分比较

3 讨论

本资料结果显示，术后第1、3天延迟手术组患者血红蛋白含量低于早期手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第1、7天延迟手术组红细胞压积低于早期手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，ERAS理念指导下的早期手术组患者术后失血发生情况明显低于延迟手术组，通过优化围术期管理，增加对术前患者血液指标的关注，有利于患者康复。髋部骨折术后患者存在不同程度血红蛋白水平降低，目前认为主要原因是围术期的隐性失血。刘东红等［4］研究发现，人工髋关节置换术后患者贫血与术中失血无相关性，可能与隐性失血有关，其中合并骨质疏松患者隐性失血更明显，而缓慢的隐性失血不但难以察觉，如不引起重视甚至会导致患者术后出现生命危险。SPAHN等［5］研究发现髋部骨折术后贫血十分普遍，不仅增加术后感染等并发症风险，且严重影响患者预后及功能恢复。研究发现，造成不同骨密度间隐性失血量的原因较多，包括患者骨小梁结构改变，骨密度降低等。由于老年患者发生骨质疏松后机体耐受下降，血管弹性降低，髋部骨折发生后，血管受损严重，血液流入髓腔，局部软组织皮下血肿，均与隐性失血相关。

本资料结果显示，术后第3、7天早期手术组CRP较延迟手术组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第7天早期手术组患者血沉低于延迟手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。炎症因子作为判断患者炎症反应发生的基本指标，早期手术组患者术后的炎症因子较延迟手术组降低明显，与ERAS理念的围术期指导密不可分，加速康复模式最大程度使入院患者的机体协调统一，尽可能减少围术期的不良应激反应，有利于避免术后感染的发生，促进术后康复。

本资料结果显示，早期手术组患者术后髋关节功能评分高于延迟手术组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），表明早期应用ERAS理念指导治疗骨质疏松性髋部骨折获得显著疗效。有文献指出，老年髋部骨折患者术后谵妄发生率约达44%［6］。术后谵妄在老年髋部骨折术后的发生率较高，长期谵妄降低老年患者的术后生存率，因此积极预防及纠正老年髋部患者术后发生谵妄危险因素发生符合现代ERAS理念。本资料中两组患者术后谵妄的发生率比较差异无统计学意义，可能与样本量较少有关。

综上所述，骨质疏松性髋部骨折患者应用ERAS理念指导围术期治疗，优于常规治疗模式，能够减少患者术后隐性出血及炎症反应的发生，明显减少住院时间，降低并发症发生率，有利于术后快速康复，提高老年髋部骨折患者的生存率及生活质量。