髓内钉用于胫骨远端骨折对患者术后并发症和康复进程的影响

罗逸林

（琼海市人民医院创伤外科，海南琼海 571400）

胫骨远端骨皮质薄，松质骨多，是胫骨骨折的好发部位，有调查显示，其在胫骨骨折中占比超过20%[1]。胫骨远端骨折属高能量损伤，因远端骨折靠近踝关节，给骨折复位带来困难，保守治疗虽可获得一定疗效，且可避免软组织损伤相关并发症，但保守治疗后可发生早期移位，部分患者可能发生骨折畸形等情况[2]，因此保守治疗并不被临床推荐。髓内钉固定是临床用于骨折复位固定的技术，近年来随着医疗技术进步，已有专门针对胫骨远端骨折的髓内钉[3]。另外有学者提出微创经钢板固定术，认为该术式具有微创特点，术后恢复快[4]。既往已有关于二者临床对比的相关报道[5]，但有关胫骨远端骨折的手术方式临床尚未形成规范意见。因而，本研究收集近年来120例胫骨远端骨折患者作为研究对象，对比分析髓内钉固定与微创钢板固定两种固定方法的应用效果和对患者康复进程的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2021年5月琼海市人民医院收治的120例胫骨远端骨折患者，按1:1比例，遵循平行对照试验原则，采用随机数字表法将分为观察组和对照组，各60例。观察组患者中男性43例，女性17例；年龄24~70岁，平均年龄（51.66±8.28）岁；体质量 指 数（BMI）17.50~25.00 kg/m2， 平 均 BMI（21.76±1.89）kg/m2；致伤原因：高处坠落18例，交通事故34例，跌伤8例；骨折AO/ASIF-43A分型：A1型31例，A2型20例，A3型9例。对照组患者中男性39例，女性21例；年龄21~72岁，平均年龄（52.39±10.41）岁；BMI 17.30~25.50 kg/m2，平均BMI（21.14±2.03）kg/m2；致伤原因：高处坠落15例，交通事故35例，跌伤10例；骨折AO/ASIF-43A分型：A1型34例，A2型22例，A3型4例。两组患者性别、年龄、BMI、致伤原因及骨折分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经琼海市人民医院伦理委员会批准通过，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《外科学》[6]中胫骨远端骨折的诊断标准。纳入标准：①患者均经CT检查确诊为AO/ASIF-43A型胫骨远端骨折；②患者年龄≥18岁；③均为闭合性骨折。排除标准：①肝肾功能不全或有心肺基础疾病者；②妊娠哺乳期患者；③开放性骨折患者；④既往有神经血管损伤者；⑤既往有胫骨骨折病史者；⑥合并有其他陈旧性骨折或恶性肿瘤者；⑥随访时间＜3个月者；⑦治疗和随访期间主动要求退出者。

1.2 手术方法 观察组：①术前准备：患者入院后采用石膏外托固定，取患肢抬腿垫抬高30°位，若为粉碎性骨折，则行患肢跟骨结节牵引。入院后行CT扫描，记录患肢长度、髓腔宽度及骨折线距胫距关节面距离。②手术步骤：行连续硬膜外麻醉，成功后铺无菌巾，患肢屈曲，取踝关节中立位。采用髌腱正中入路，在胫骨结节上做2~3 cm纵行切口，分离髌腱下软组织，并牵开髌腱暴露进钉点。在X线指引下，经胫骨平台前侧皮质将导针插入4~6 cm。将电钻与扩髓钻连接，沿导针钻入4~6 cm，钻入时注意不要刺透后侧皮质，沿髓腔插入连接有“T”型手柄的复位手指，对患肢进行复位。根据术前CT检查结果选择合适的髓内钉，沿导针插入扩髓器进行顺时针扩髓，至髓腔最远端后拔除。再将髓内钉套入导针，沿胫骨生理弯曲插入髓腔，在X线下检查位置满意后，拔除导针。在C型臂机透视下观察髓内钉，调整显示器，使髓内钉位于骨折远端骨髓腔中央，选择长度适合的螺纹交锁螺钉锁入髓内钉，骨折远端至少置入2枚螺钉。透视镜下观察骨折复位情况，满意后锁定近端锁钉。观察复位满意，撤出支架手柄，安装尾帽，缝合切口。

对照组：术前准备同观察组，采用连续硬膜外麻醉，C型臂机下复位骨折端，用克氏针临时固定后，选择长度适宜的胫骨内侧锁定加压钢板，连接手柄后经切口逆向插入，再用克氏针临时固定。在钢板远端打孔，置入锁钉螺钉，将导向器拧入对应螺钉，同法置入3~5枚螺钉，X线下观察，稳定后撤去手柄，缝合切口。

术后处理：两组患者术后均采用石膏外固定患肢，取患肢抬高30°位，术后24 h连续心电监护，两组患者均在术后3~5 d给予常规抗生素干预。

1.3 观察指标 记录并比较两组手术切口长度、术中出血量、手术时间及术后住院时间。记录住院期间并发症发生率，随访记录两组患者术后康复效果，随访以电话和入院复诊形式进行，记录术后负重时间，在术后3个月时根据踝关节评分（Kofoed）记录两组患者术后踝关节功能恢复情况[7]。优：Kofoed评分≥85分，骨折愈合，踝关节功能正常，患肢无缩短；良：75分≤Kofoed评分＜85分，骨折愈合，患肢缩短＜1 cm；差：未达到上述标准。计算两组患者术后踝关节功能恢复优良率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 120例患者均完成手术，无随访失访病例。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术中出血量少于对照组，手术切口长度短于对照组，术后住院时间较对照组缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较 （ ）

表1 两组患者手术情况比较 （ ）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 切口长度（cm） 术后住院时间（d）观察组 60 78.29±12.65 115.45±27.42 5.21±1.44 12.45±2.33对照组 60 82.83±15.07 132.09±30.26 6.75±2.08 14.08±3.56 t值 1.787 3.156 4.715 2.949 P值 0.077 0.002 0.000 0.004

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症发生率为5.00%，显著低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较 [例(%)]

2.3 两组患者术后关节功能恢复效果比较 观察组患者术后踝关节优良率显著高于对照组，术后关节负重时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后关节功能恢复情况比较

3 讨论

胫骨是下肢重要的承重结构，远端骨折多为高能量损伤，流行病学调查显示胫骨远端骨折术后多伴有踝关节功能障碍，造成跛行，影响正常行走，降低患者生活质量[8]。微创钢板固定是近年来随着微创理念发展而兴起的术式，研究认为该术式创伤较小，避免对骨膜加压，有助于保护骨折端血运，已成为胫骨远端骨折内固定的重要术式[9]。另外，该术式不能在直视下复位和固定，导致断端间压力不足，进而成为复位不良的原因。髓内钉固定沿人体胫骨生理曲线，符合力学原理，这有助于术后关节愈合。有研究指出，髓内钉固定采用中轴固定，将髓内钉、锁钉及胫骨形成统一整体，既往采用常规髓内钉固定仍面临远端固定不良，影响复位稳定性等问题[10-11]。本研究对常规髓内钉进行改良，可在多平面对胫骨进行多角度交锁内固定，提高复位稳定性。

本研究对比两组患者术后关节负重时间，结果显示，观察组患者术后关节负重时间较对照组显著缩短，提示髓内钉固定有助于提高骨折复位后的稳定性，促进关节功能恢复。另外，观察组患者术后住院时间较对照组显著缩短，提示髓内钉固定有助于术后早期恢复，加快康复进程。这与髓内钉固定保护骨折断端血运，降低术后感染风险有关。本研究还显示观察组患者术后出血量少于对照组，这也与髓内钉固定复位符合生物负重力线原理，术中创伤较小有关。有学者认为，髓内钉无法解决力线问题，成为术后畸形愈合的诱因[12]。本研究发现观察组术后无畸形愈合病例，本研究采用新型胫骨髓内钉，通过髓内固定获得更好的固定效果，提高骨折处强度，防止力线不良的发生。在髓内钉固定复位术中，复位操作至关重要，应注意术者间相互配合，对于复位困难的患者可有限切开皮肤，采用骨折点状复位钳辅助复位。

另外，本研究还发现，观察组患者术后踝关节恢复优良率优于对照组，这可能是因髓内钉固定具有良好稳定性，允许患者早期下床进行功能锻炼，促进踝关节恢复有关。另外，闵晓晖等[13]还认为髓内钉固定采用小切口，避免了对骨折周围软组织的广泛剥离，能尽可能减少对软组织的损伤。与微创钢板固定相比，髓内钉术中对局部软组织损伤小，有助于防止术后关节囊、韧带发生挛缩粘连，进而改善术后踝关节功能恢复效果。近年来有学者提出把握手术时机，也是影响患者术后踝关节功能恢复效果的重要因素，并主张应在患肢消肿，并出现皮纹征时手术[14]，但其对加快患者术后肢体功能恢复的机制尚不十分清楚，其临床效果也有待今后大样本量对比观察。

综上，髓内钉固定术用于胫骨远端骨折患者，有助于减少术后并发症，改善术后踝关节功能，促进术后早期康复。