手术联合中医辨证施治在肝盛脾虚型中晚期原发性肝癌患者中的临床应用

曹亚衡，程瑞文

（湖南中医药大学第一附属医院血管肿瘤介入科，湖南长沙 410007）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）早期缺乏典型临床症状，患者多于发病中晚期才得以确诊，由此错失手术良机而导致预后极差[1]。经导管肝动脉内化疗栓塞术（TACE）是目前治疗该病的首选非手术方案，但术后可伴随发热、骨髓抑制、肝损害等一系列毒副反应影响其预后，故而单纯的TACE难以达到最佳治疗效果，临床尚需辅助应用其他治疗方案[2-3]。近年来，湖南中医药大学第一附属医院将具有扶正祛邪、调理肝脾作用的扶脾调肝汤配合应用于肝盛脾虚型中晚期PLC患者的术前术后调理，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2021年1月湖南中医药大学第一附属医院收治的80例肝盛脾虚型中晚期PLC患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组患者中男性29例、女性11例；年龄36~62岁，平均年龄（49.25±6.71）岁；实体瘤直径8~14 cm，平均直径（11.03±1.56）cm。观察组患者中男性31例，女性9例；年龄34~64岁，平均年龄（48.97±7.64）岁；实体瘤直径8~13 cm，平均直径（10.89±1.53）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准通过，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[4]及《恶性肿瘤中医诊疗指南》[5]中肝盛脾虚型中晚期PLC的诊断标准。纳入标准：①PLC的临床病理学诊断明确者；②巴塞罗那临床LC分期诊断为B、C期；③中医辨证为肝盛脾虚型：主证可见神疲倦怠，胸胁胀痛，食少纳呆，情志抑郁。次症可见脘腹满闷，暖气泛酸或口苦咽干，大便溏薄，舌质淡，苔白腻或微黄，脉弦或濡滑等；④满足TACE适应证；⑤预计生存期＞3个月。排除标准：①急慢性感染的急性期；②妊娠或哺乳期；③存在大量腹腔积液者；④既往神经或精神病史；⑤继发性LC。

1.2 治疗方法 ①对照组：予以TACE治疗。首先以血管造影术查找定位任何可能存在的肝肿瘤动脉血供，置入导管后，经导管注射化疗药物治疗，并结合患者瘤体大小、供血情况等适当予以明胶海绵及碘化油栓塞，1次为1疗程，1疗程结束间隔4~6周后进行第2疗程的治疗，一般治疗2~4疗程。②观察组：予以TACE+治疗前后扶脾调肝汤治疗。扶脾调肝汤组方：柴胡、郁金、炒白芍、炒枳壳、陈皮各12 g，炒茯苓、炒薏仁、太子参各30 g，炒白术15 g，白豆蔻（后下）、炙甘草各6 g。临证加减：癌性发热加青蒿、地骨皮；血瘀痛甚加蒲黄、五灵脂；腹腔积液多加泽兰、猪苓；阴伤甚者加石斛、沙参等。上药加清水600 mL煎煮至300 mL，1剂/d，早晚各温服1次，于术前1周始服，连服5周。两组均于术后4周对比分析其疗效。

1.3 观察指标 ①实体瘤疗效：治疗后4周，以实体瘤治疗疗效评价标准（RECIST）[6]评估两组实体瘤疗效。治疗后所有靶病灶及非靶病灶均消失，肿瘤标志物水平恢复至正常并维持4周以上为完全缓解（CR）；治疗后所有靶病灶长径总和缩小≥30%，非靶病灶有所消减但仍存在，肿瘤标志物水平有所下降，但仍高于正常值上限为部分缓解（PR）；治疗后所有靶病灶长径和相对增加＞20%，非靶病灶明确进展或新病灶出现为病情进展（PD）；介于PR与PD之间者为病情稳定（SD）。总有效=CR+PR。②肝功能指标：治疗后4周，抽取两组患者空腹外周血各4 mL，以迈瑞Mindray全自动生化分析仪（BS-350E）检测血清白蛋白（ALB）、谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、总胆红素（TBIL）水平。③卡氏功能状态（KPS）评分：治疗后4周，KPS评估两组身体健康状态。得分越高则视为术后状态越好，身体越能承受治疗造成的副作用。心境量表（BFS）评分：治疗后4周，采用BFS评估两组患者活跃性、思量性、平静性、愉悦性、愤怒性、抑郁性、无活力性及激动性等8个方面的心境状态，共40小问，各项1~5分分别代表“一点也不”“有一点”“中等”“较多”“完全如此”的波动程度，得分越高说明患者整体心境越好。④毒副反应情况：治疗后4周，根据《抗癌药物常见毒副反应分级标准》[7]评估两组患者发热、肾功能损害、消化道症状、白细胞下降的毒副反应程度，统计两组Ⅲ级及以上毒副反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实体瘤治疗有效率比较 治疗后4周，观察组患者实体瘤总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者实体瘤治疗有效率比较 [例(%)]

2.2 两组患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比较 治疗后4周，观察组患者ALB水平高于对照组，GOT、GPT、TBIL水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比较（ ）

表2 两组患者血清ALB、GOT、GPT、TBIL水平比较（ ）

注：ALB：白蛋白；GOT：谷草转氨酶；GPT：谷丙转氨酶；TBIL：总胆红素。

组别 例数 ALB（g/L） GOT（U/L） GPT（U/L） TBIL（μmol/L）观察组 40 38.46±4.07 29.43±6.97 24.43±5.07 7.34±1.61对照组 40 31.90±3.14 44.58±7.37 35.72±5.15 13.86±2.55 t值 8.071 9.446 9.880 13.674 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者KPS、BFS评分比较 治疗后4周，观察组患者KPS、BFS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者KPS、BFS评分比较（分， ）

表3 两组患者KPS、BFS评分比较（分， ）

注：KPS：卡氏功能状态量表；BFS：心境量表。

组别 例数 KPS BFS观察组 40 75.45±6.12 114.25±11.81对照组 40 68.36±5.20 105.32±10.55 t值 5.584 3.566 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者Ⅲ级及以上毒副反应发生率比较 治疗后4周，观察组患者Ⅲ级及以上毒副反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者Ⅲ级及以上毒副反应发生率比较 [例(%)]

3 讨论

2018年，PLC居全球恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第4位[8]。该病其系指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，具有发病隐匿，进展迅速的特点。鉴于该病仅有10%~20%的患者手术指征明确，故而临床多采用TACE的非手术干预方案，可在短期内实现消除并控制肿瘤的目的，但单独应用难以避免化疗药物的细胞毒性作用[9]。此外，中医药治疗在控制PLC病情发展、延长生存期、减轻毒副反应方面亦具积极重要意义。

PLC属中医学“肝积”“臌胀”“积聚”等范畴，肝盛脾虚型乃中晚期PLC的常见中医证型[10]。饮食、劳倦、七情、房闱湿热之邪侵袭等均为其常见病因[11-12]。且中医认为，正气亏虚，邪气后踞，积聚以成；凡人脾弱，克化不能，可为积聚结块；肝藏血，属风木，性喜条达而恶抑郁，郁则经气逆[13]。由此可见，该病病机属本虚标实，亦与患者脾胃虚弱、肝失疏泄、湿热之邪蕴结，机体枢机不利，络阻脉瘀，日久则成癌密切相关。治疗当从抑木扶土、调肝理脾上着手。

本研究经中医辨证后，将扶脾调肝汤应用于肝盛脾虚型中晚期PLC患者TACE治疗前后的治疗调理。结果显示，治疗后4周，观察组实体瘤总有效率、ALB水平、KPS评分、BFS评分均高于对照组，观察组GOT、GPT、TBIL水平与Ⅲ级及以上毒副反应发生率均低于对照组（P＜0.05）。具体分析上述结果原因，本研究治疗方案中，TACE的应用可在短期内减少活性肿瘤病灶、缩小肿瘤体积，是一种具有时效性的微创治疗手段[14]。但单独或单次应用的效果不理想，临床多于首次治疗后的4~6周重复应用，如此干预2~4次，可达较好效果。此外，经过中医辨证后，采用扶脾调肝汤治疗中晚期PLC证属肝盛脾虚型患者。方中柴胡、郁金、炒白芍、炒枳壳、陈皮等理气解郁、活血行滞以抑肝木之性[15]；炒茯苓、炒薏仁、炒白术、太子参、白豆蔻、炙甘草等益气健脾、渗湿消肿以助后天之本[16]。且炒白芍、甘草合用，养血敛阴可益肝用[17]。诸药合而成方，共同具有疏肝理气、健脾益气、消积抗瘤的功效。由此患者肝之疏泄得以正常，脾之运化得以健助，气血生化有源且运行正常，瘀去络通，正气回复，则身乏体倦、胸胁疼痛、脘腹胀满、恶心呕吐等临床症状均得以改善，且由上述症状所致的担忧、抑郁等负面情绪亦间接减轻。且据现代药理学研究，方中具有集平衡机体内环境、改善肝微循环、促进肝细胞再生、抗炎抗病毒、改善肠道局部免疫功能等多种药理作用的药效成分[18-21]。故而基于中医辨证理念，扶脾调肝汤在TACE术前术后的辅助应用对改善肝盛脾虚型中晚期PLC患者近期疗效与肝功能、增强抗病能力与体力状况，并减少术后发热、肾功能损害、骨髓抑制、白细胞下降发生率等方面有显著疗效，优于单纯的TACE治疗。

综上，TACE联合中医辨证施治应用于肝盛脾虚型中晚期PLC患者的疗效理想，可显著改善患者预后生存质量并起到减毒保肝的作用。