双侧内囊前肢脑深部电刺激术联合帕罗西汀治疗难治性抑郁症的长期疗效评估

万绍兰

（宜春市第三人民医院睡眠医学科，江西 宜春 336000）

近年来，抑郁症是逐年高发的一类精神疾病，患者以心境低落，丧失生活积极性，甚至出现幻听、自残、自杀等主要症状[1]。截止2017年，全球约3.22亿抑郁症患者，成为世界性医疗公共服务难题。据国内数据显示，近年来，我国抑郁症患病率逐年升高，约为4.2%。临床上经过≥2种抗抑郁药物及心理治疗后，有部分抑郁症患者症状仍然无法缓解，逐渐发展为难治性抑郁症（TRD），严重影响患者的生活与工作，因此，外科手术逐渐被应用于TRD的治疗。然而传统的外科手术会对TRD患者的认知功能造成一定的损伤，脑深部电刺激术（DBS）作为一种新型的神经调控疗法，具有可逆、可调控的优势[2]。本研究旨在分析双侧内囊前肢脑深部电刺激术联合帕罗西汀治疗难治性抑郁症的长期疗效，为难治性抑郁症的临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年1月本院收治的难治性抑郁症患者25例为研究对象，其中男12例，女13例；年龄20～58岁，平均年龄（30.44±2.72）岁。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核批准。纳入标准：符合难治性抑郁症的相关诊断标准；接受药物治疗和心理治疗2年无效患者；存在社会功能受损患者。排除标准：存在认知功能障碍者；临床及随访资料不全者。

1.2 方法 所有患者均采用BALIC-DBS联合帕罗西汀治疗，BALIC-DBS治疗方法为：局部麻醉下安装立体定向仪（型号：Leksell-G型，瑞典），随后进行GE1.5T头颅磁共振扫描定位，将扫描结果传至磁共振计算机工作站核算双侧内囊前肢的靶点坐标，并设定最佳的手术路径。患者再次进行头部局部麻醉，手术医师在患者额头切两个U型切口，并按照确定好的靶点坐标及手术路径在立体定向仪的引导下将微电极植入头部，对患者进行电生理监测，确定电极靶点位于内囊后，双侧植入3387电极（型号：3387DBSTM，美国），采用射频发生器进行试验性电刺激，若患者情绪稳定，无反抗性动作，则可以固定电极及其延长线，并进行头皮缝合和包扎，二次头颅磁共振，若结果显示电极位置正确后拆除头部包扎。对患者进行全身麻醉，将电极及其延长线延伸至右锁骨位置，并植入脉冲发生器，确认电阻无误后，进行缝合，结束手术。帕罗西汀用法为：前2周，每天20 mg，用药2周后，根据患者耐受，将服药剂量调整为每天40～60 mg，在此治疗期间，不服用任何其他药物。

1.3 观察指标 ①临床疗效：采用Yale Brown抑郁症状量表（Y-BOCS）患者进行评分，根据Y-BOCS评分进行疗效评价，痊愈：Y-BOCS评分减分率≥80%；显效：Y-BOCS评分减分率为50%～80%；有效：YBOCS评分减分率23%～49%；无效：Y-BOCS评分减分率＜23%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。②焦虑、抑郁及个人和社会功能改善情况评分：分别在术前、术后1年、术后2年、术后3年对患者的焦虑、抑郁情绪以及个人和社会功能进行评价。焦虑、抑郁情绪分别采用HAMA、HAMD进行评价，得分与患者焦虑和抑郁程度呈正比。个人和社会功能采用个人与社会功能量表评分（PSP）进行评价，共4个领域，总分0～100分，分数越低表明患者个人与社会功能越低。③不良反应：包括尿失禁、短暂性意识障碍、震颤、过度兴奋、淡漠少语、白细胞轻度减少。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间段的临床疗效比较 随着时间的推移患者治疗总有效率逐渐升高，且术后1、2、3年各时间点两两比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同时间段的临床疗效比较[n（%）]

2.2 不同时间段焦虑、抑郁情绪以及个人和社会功能评分比较 患者术后各时间点的HAMA、HAMD评分均低于术前，PSP评分均高于术前，术后2、3年PSP评分均高于术后1年（P＜0.05），见表2。

表2 不同时间段焦虑、抑郁情绪以及个人和社会功能评分比较（±s，分）

表2 不同时间段焦虑、抑郁情绪以及个人和社会功能评分比较（±s，分）

注：HAMA，汉密顿焦虑量表；HAMD，汉密顿抑郁量表；PSP，个人与社会功能量表。与术前比较，a P＜0.05；与术后1年比较，b P＜0.05

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2.3 患者不良反应发生情况 术后出现尿失禁2例，短暂性意识障碍1例，震颤2例，过度兴奋1例，淡漠少语2例，白细胞轻度减少2例。其中尿失禁、短暂性意识障碍、震颤以及过度兴奋患者均在2周内恢复，但2例淡漠少语患者直至3年随访结束仍未恢复。

3 讨论

难治性抑郁症（TRD）具有较高的复发率，反复发作致使病情不断加重，最终可导致患者人格发生改变，对生活失去动力，感到无助、恐惧、绝望，严重者出现幻觉、暴力自残倾向，觉得生存无价值和意义，给患者及家庭带来沉重的经济负担，需长期住院。随着人们生存压力增大，TRD的发病率也逐年上升，对于TRD治疗临床仍主要以药物为主，但效果不理想，治疗时间较长[3-6]。TRD患者多伴有社会功能受损的情况，从而严重影响其社会行为，因此，寻找一种可有效改善症状的治疗方法对恢复患者的正常生活具有重要的意义[7-8]。

随着脑部立体定向技术不断发展，脑深部电刺激术（DBS）被逐步应用于TRD的治疗，此治疗方法是利用射频发生器发出的电极与脑部的特定靶点进行连接，通过调节电流的频率、脉冲幅度和脉宽刺激大脑神经，从而达到治疗效果[9-10]。但临床对于刺激靶点的选择还存在不同的观点，认为刺激靶点包括伏隔核、终纹床核、内囊前肢等多种选择[11]。本研究结果显示，随着时间的推移患者治疗总有效率逐渐升高，且术后1、2、3年各时间点两两比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明该治疗方法具有一定的效果。既往研究[12]认为，抑郁症患者额叶纹状体-丘脑系统的调节作用和/或眶额-丘脑系统过度兴奋是导致其发病的主要原因，因此，抑郁症的治疗应以恢复两系统的平衡作为第一要则。内囊前肢的解剖结构位于人体豆状核和尾状核间，额桥束和丘脑前辐射等纤维束穿过。双侧内囊前肢DBS术治疗TRD的原理为内囊前肢可通过改变谷氨酸水平影响眶回皮质和丘脑功能的发挥，而通过抑制5-羟色胺、γ-氨基丁酸等的水平改变纹状体腹侧的投射情况，进而发挥治疗作用[13]。前扣带回是额叶中部内侧的一个组织，主要接受丘脑内核信息的传入，人体的主意选择、行为控制、情绪的调节等均受其介导，可将其作为调整人类行为、适应环境的重要脑区[14]。本研究中，患者术后各时间点的HAMA、HAMD评分均低于术前，PSP评分均高于术前，术后2、3年PSP评分均高于术后1年（P＜0.05）。证实双侧内囊前肢脑深部电刺激术可有效提高社会行为能力。此外，还联合帕罗西汀进行治疗，可与电刺激相辅相成，加强对纹状体腹侧投射的调节作用，强化治疗效果，两者联合使用并不会对患者造成严重不良反应，安全性较高。

综上所述，将内囊前肢作为刺激靶点对难治性抑郁症患者进行脑深部电刺激术具有较好的疗效，可改善患者焦虑、抑郁情绪，尤其在恢复患者社会行为能力方面具有积极的作用，联合帕罗西汀治疗可强化治疗效果，安全性较高。