眶上外侧入路显微夹闭术对破裂前交通动脉瘤患者Hunt-Hess分级及预后优良率的影响

李新

（沈阳市第一人民医院神经外科，辽宁 沈阳 110046）

临床对于前交通动脉瘤的治疗多采用显微夹闭术，但由于该肿瘤位置较深，解剖结构复杂，常会出现血管变异现象，因而增加了手术难度，如术中造成穿支血管损伤，术后则易引起咀嚼困难[1]。以往临床实施显微夹闭术常采用翼点入路的方式，但该入路方式会造成较大的手术创伤，因此，增加预后不良风险。随着手术方式不断改良，眶上外侧入路逐渐被广泛应用于临床。有研究指出，经眶上外侧入路可避免脑组织长时间暴露，减少对脑组织的回缩及牵拉，同时达到于翼点入路相同的治疗效果[2]。但也有研究指出，经眶上外侧入路不完全适用于所有前交通动脉瘤的治疗，目前对这两种入路方式的安全性及有效性仍存在争议[3]。基于此，本研究以翼点入路为对照，分析眶上外侧入路显微夹闭术对破裂前交通动脉瘤患者Hunt-Hess分级、预后优良率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年12月至2019年12月本院收治的98例破裂前交通动脉瘤患者的临床资料，按照手术入路方式分为对照组（n=45）与观察组（n=53）。对照组男25例，女20例；年龄48～78岁，平均（63.84±6.06）岁；病程17～37 d，平均（27.45±3.37）d；Hunt-Hess分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级26例，Ⅲ级5例；瘤体直径5～15 mm，平均（10.05±1.08）mm。观察组男32例，女21例；年龄50～80岁，平均年龄（65.67±8.73）岁；病程19～39 d，平均（29.62±4.84）d；Hunt-Hess分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级27例，Ⅲ级8例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经DSA或CTA检查确诊为交通动脉瘤，并符合Ⅰ～Ⅲ级Hunt-Hess分级标准；具备手术适应证；无手术禁忌史。排除标准：合并肿瘤；合并严重心血管疾病；合并脑积水；凝血功能障碍；动脉瘤多次破裂。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采取翼点入路，具体方法：取仰卧位，气管插管全麻，于腰椎间隙4～5节置入备用的腰池引流，常规开颅后沿蝶骨嵴剪开硬脑膜，显微镜观察下打开外侧裂池、颈动脉池、视交叉池，通过开放腰池做脑脊液引流，沿大脑前动脉A1段向中线分离直至动脉瘤。分开瘤体、瘤颈与前交通动脉（大脑前动脉、下丘脑穿支、视神经、嗅神经）等结构，使动脉瘤充分暴露后进行夹闭，夹闭完成后用0.9%氯化钠溶液冲洗，关颅。

1.3.2 观察组 采取眶上外侧入路，具体方法：取仰卧位，气管插管全麻，于腰椎间隙4～5节置入备用的腰池引流，根据瘤体位置与指向将头部向对侧做15°～30°旋转，并向后仰15°，固定头颅，由中线旁沿外下方于发际内，距耳前1 cm，距颧弓上方2～3 cm做弧形切口，向眶侧翻开皮肌瓣，于颞线出做一骨孔，游离骨瓣，磨除部分碟骨嵴，向眶侧剪开并悬吊硬脑膜，若颅内压力较高，先进行腰池引流，之后继续分离侧裂，用自动脑压板打开颅底脑池，将脑脊液吸除，使脑组织塌陷，暴露前交通动脉复合体，夹闭动脉瘤瘤颈，之后进行吲哚菁绿血管造影，将瘤体剪破，彻底冲洗、止血术区，并将明胶海绵与罌粟碱置于术区，预防术区出血或发生血管痉挛。确诊操作无误后关颅。

1.4 观察指标 ①比较两组患者手术指标，包括切口长度、术中出血量、骨瓣大小、手术时间。②根据格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）[4]评分量表评估患者术后意识障碍，量表包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个方面，总分3～15分，＜3分为深度昏迷，3～6分表明预后差，7～10分为预后不良，11～15分为预后良好。③比较患者术后并发症发生情况，包括颅内感染、慢性脑积水、头皮愈合不良、咀嚼困难。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组切口长度、手术时间短于对照组，术中出血量、骨瓣大小均小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

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2.2 两组GCS评分比较 观察组预后优良率高于对照组，但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者GCS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

表2 两组患者GCS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of GCS scores between the two groups(±s,scores)

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2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

自1942年翼点入路首次被引进临床并得到广泛应用以来，取得了显著成效，但同时也存在一定的局限性。由于翼点入路需将蝶骨棘磨除，充分离断颞肌，使外侧裂位于骨窗中央，因此，操作步骤较为繁琐，手术时间较长，手术创伤较大，且脑组织暴露范围广，会过多暴露无效组织，术后易增加并发症风险[5-6]。随着入路方式不断改进，多种入路相继应用于临床，如眶上外侧入路、眶上锁孔入路、眶上眉弓锁孔入路、翼点锁孔入路等。其中以眶上外侧入路操作更为高效、简单。且适用于大部分前后循环血管病变及鞍旁、蝶骨翼、前颅窝等区域肿瘤的治疗。术中根据动脉瘤的具体位置在中线旁向外下方做弧形切口，并在发际内较为隐匿，更易被患者接受。只需离断部分颞肌，不会损伤耳屏前方与面神经额支颞浅动脉损伤，这样可避免颞肌萎缩，同时还可减少术中出血。入路的骨窗更靠前，更偏向额侧，无需完全暴露侧裂外方的颞叶，可有效减小骨瓣，减少无效暴露区域，且无需磨平颅底蝶骨棘，这样操作更简便，利于缩短手术时间[7]。但也有研究指出，两种手术入路方式有效暴露区域并无明显差异，而翼点入路的术野更清晰宽阔，利于手术操作，因此，术中动脉瘤破裂的发生率相对较低[8-9]。目前对于关于两种入路方式的疗效尚存在争议。

本研究结果显示，观察组切口长度、手术时间短于对照组，术中出血量、骨瓣大小均小于对照组（P＜0.05）。表明相比翼点入路，眶上外侧入路手术创伤更小，手术操作相对简单，更利于预后。此外，若术中操作不当或术式选择不当极可能引发并发症。经翼点入路由于需要直接断离颞肌，后期缝合后会造成颞肌张力过大，因此，可能导致患者术后咀嚼困难。本研究结果显示，对照组出现1例咀嚼困难，而观察组并未出现。同时，脑积水为动脉瘤术后并发症的常见类型，有文献[10-11]报道，脑积水的发生率为10%左右，尤其是前交通动脉瘤引发脑积水的发生率更高。因此，本研究采用腰池引流，来改善脑脊液的循环通路，从而降低脑积水发生率。术后，观察组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义，提示两种入路方式在并发症预防上效果相当。但值得注意的是对于高级别的交通动脉瘤，因自身疾病较重，若由眶上外侧入路骨瓣较小，导致手术难度较大，术野相对局限，因此，可能不适合该类患者，故本研究适用于Ⅰ～Ⅲ级患者。两组Ⅰ～Ⅲ级患者预后均良好，观察组略优于对照组，说明眶上外侧入路式预后相对更佳，可能与手术的操作难度、手术时间及出血量等有关[12]。

综上所述，眶上外侧入路显微夹闭术在Ⅰ～Ⅲ级破裂前交通动脉瘤患者中应用效果良好，可有效改善预后，降低并发症发生率。