孤独症谱系障碍儿童动物辅助干预研究进展

赵 珊,葛 品,刘桂华

(福建省妇幼保健院 儿童保健科,福建 福州350000)

孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder，ASD)，简称孤独症或自闭症，是一种有生物学基础的神经发育障碍，特征为社会交流与社交互动缺陷，行为、兴趣或活动模式的局限、刻板重复两个重要领域的缺陷[1]。ASD发病率呈不断上升的趋势，位列儿童精神发育障碍的首位[2]。ASD病因及发病机理尚未完全明晰，病程可持续一生。ASD治疗的主要方式为教育干预，并辅以药物治疗。也有学者尝试用音乐[3-5]、运动[6-7]、游戏[8-9]、动物辅助干预[10-11]等来帮助孤独症患儿。动物辅助干预(Animal-Assisted Intervention AAI)是借助动物以目标为导向进行干预的一种治疗手段，主要包括被称为动物辅助治疗(Animal-Assisted Therapy，AAT)的结构化治疗和被称为动物辅助活动(Animal-Assisted Activities,AAA)的非正式干预[12]，以及动物辅助教学(Animal-Assisted Education,AAE)[13]。动物辅助干预旨在促进人类身体、社会、情感和认知功能的改善。近年来，国内外利用AAI干预孤独症的研究不断增加。本文主要针对近年国内外ASD的动物辅助治疗最新研究进行一个综述性分析及描述。

1 动物辅助干预的国内外研究现状

越来越多的证据表明，与动物的互动可以改善人类的健康[14]，在治疗计划中有意识地加入动物会对病人产生“治愈”效果。此类治疗活动可以追溯到十八世纪末，当时动物被带入精神卫生机构以增加患者的社会化[15]。1972年，动物在治疗中的作用被首次证明。20 世纪 60 年代初，心理学家 Boris Levinson 首次提出了“宠物疗法”概念。AAT是美国儿童精神科医师博里斯·勒文森等人发展起来的一种干预和治疗方法。此后 AAT 被广泛应用于特殊儿童的治疗中。随着该领域的发展动物辅助干预(AAI)之类的疗法已越来越多地用作社区护理中的补充治疗方法。它的提供范围广泛，从典型的儿童到患有精神病的成年人[16-17]。AAI用于孤独症患者的实证研究也应运而生。

Sam和Elizabeth Corson等研究发现，动物辅助治疗对孤独症儿童的生理、心理和社交等方面均存在一定程度的帮助[18]。Redefer 和 Goodman 等研究发现，AAT 可以增加孤独症儿童的社会化行为，减少孤独症儿童的自我关注和刻板行为，改善孤独症儿童的社交功能[19]。Taylor[20]与Margo BHolm[21]等研究还发现，动物辅助治疗能够有效激发孤独症与他人互动的社会动机。经临床实践和研究发现，动物辅助疗法能减轻ASD患者压力及改善社交能力，是一种已被评估为对ASD患者既可行又相关的干预措施[22-23]。

2 研究方法

本文搜索了近十年来利用动物辅助干预治疗孤独症儿童的实证研究。在PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据库中系统检索，英文检索式：“children/autism”“animal/equine/canine/dolphin/guinea pig/elephant”“treatment/ intervention/ rehabilitation/ the auxiliary intervention /animal-assisted intervention/animal-assisted therapy/animal-assisted education/animal-assisted activities”。中文检索公式：“儿童/孤独症谱系障碍/孤独症/自闭症”“动物/宠物/马/狗/犬/海豚/豚鼠/大象”“治疗/干预/康复/动物辅助干预/动物辅助治疗/动物辅助教育/动物辅助活动”。纳入标准：参与测试的儿童被正式诊断为ASD；明确使用动物进行干预；干预结果清晰；结局指标包括社会交流、社交互动、认知能力、语言能力、问题行为、情绪改善等；仅包括发表的，经过同行评审的研究。如果出现以下情况，则将文章排除在分析之外：干预措施未针对学龄儿童(1-18 岁)；没有衡量作为结果变量的ASD 整体评分，交流和/或社会互动的指标；文章状态为“未发表”；文章未在发布过程中经过同行评审。

2.1 研究对象

所有研究的目标人群是儿童和青少年(年龄范围在1.5-18岁之间)，未检索到成人ASD研究。男女性别比例约为4∶1，研究参与者主要以男性为主。参与者最常见的诊断是ASD，只有极少数研究对参与者的ASD程度进行了描述。ASD严重程度和并发症会影响动物辅助干预的结果，缺乏相关信息是目前研究基础存在的局限性。

2.2 纳入文献特征分析

见表1。

表1 纳入文献特征

2.3 研究设计与样本

研究设计大多采用前瞻性研究，如前后测研究、随机对照试验、单一被试研究等。大多数研究采用单组设计，通过前后测量的差异检验实验处理的效果，另有一部分采用了随机对照研究设计，采用匹配的对照组，受试者随机分配。研究方法的差异会阻碍研究结果的衡量和比较。未来应重视纵向研究，以便探究干预方案的合理性和有效性，并在不同的时间节点上进行重复验证，以确认短期和长期效果。

目前所选研究中的样本量大部分偏小，有个别研究的样本量超过100以上。如Robin(2015)[35]等研究样本量达到116人。大样本随机对照研究是评估干预有效性的有力证据，很多研究的一个关键限制因素是样本量小，相对较小的样本量代表性不足，会增加计算错误的风险，也会降低对结果的可信度。未来的研究应适当扩大被试的范围和数量，以足够大的样本量确保统计效力。但样本量也不宜选择过多，否则会加大操作的难度，增加负担及影响实验的效果。

2.4 干预周期

从现有的文献看，动物辅助治疗干预时间一般为4-12周，相比于其他干预方法实施周期较短。有研究表明，短期干预对治疗不能产生长期的影响，无法保证干预效果的维持[46]。目前对干预效果进行追踪随访的研究较少，应进一步收集干预后的随访数据，对干预效果的有效性、持续时间及稳定性进行评估，个别案例应进行长期跟踪调查，以便对研究结论进行验证。

2.5 测量工具

所有研究都使用定性观察和定量工具(评估量表、父母问卷、标准化测试、视频编码)的组合来评估动物辅助活动对孤独症儿童的影响，只有少数研究收集了生理数据。基本的研究工具有孤独症儿童行为量表(Autism Behavior Checklist，ABC)、儿童孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)、Vineland 适应行为量表(VABS，Sparrow 等人 1984)、心理教育档案修订版(PEP-R)、自闭症行为评估问卷(CACS)等。没有任何两项研究使用一样的评估工具，一些研究使用了广泛的评估工具来评估治疗干预对多个发育领域的影响，另一些研究则使用了针对所评估领域的特定工具。因此，建议使用均质化的工具来衡量治疗进展和结果，以便对动物辅助治疗的有效性进行更加精准的评估。同时，为了提高研究的可靠性，有必要对这些工具进行进一步的验证。

2.6 干预动物的选择

孤独症儿童动物辅助干预中常用的动物主要有马、狗，占比达到85%以上。另外还有海豚、豚鼠等。大多动物都经过训练以协助治疗。

马辅助干预大多是治疗性骑马。骑行时有节奏且有系统的运动，保持平衡和注意力，会刺激孤独症儿童的大脑，有助于改善运动功能并提高感觉统合能力。接受教练的指令和控制马匹，会提高积极合作和语言沟通能力。快速骑行时，会让孤独症儿童的情绪得到释放，改善情感和认知。马辅助干预需要专门的场地、专业的指导人员和陪同人员，配套设施要求齐全且需要日常维护保养，投入相对较大。狗作为一种最常见的伴侣动物，能够与人的社交行为达到高度协调并做出及时回应[47]。犬辅助干预主要是与治疗犬玩游戏等。选用的治疗犬需要经过适当的训练和行为评估(健康、性格、技能等)，要保持镇静，容易适应各种环境，选用时还需要匹配孤独症孩子的气质和需要。海豚的选择主要基于它的友好、活泼和聪明，辅助干预主要以触摸、喂食海豚，与海豚一起游泳为主。目前海豚的使用较少且存在争议，主要是海豚的使用涉及安全性、动物保护、费用等限制因素。豚鼠是可以带进教室的“口袋宠物”。豚鼠辅助干预主要以观察、接触、喂食为主。使用豚鼠不需要对其进行训练，费用投入少，场地条件要求不高，相对具有经济适用优势。

动物辅助干预在动物的选择上体现出很大的局限性，未来需要扩大动物的选择范围，探索新的具有潜在干预功能的动物品种参与到动物辅助治疗中来。

3 干预效果分析

3.1 对核心症状的影响

Marta Borgi等研究发现，孤独症儿童的适应行为综合分数显著提高，社交化领域有所改善。与对照组相比，实验组解决问题能力得到提升[34]。LuciaKršková和Marguerite等观察孤独症儿童在课堂上有无治疗性动物(豚鼠)的社会行为中的定量和定性差异。结果表明，孤独症儿童与豚鼠的接触比与陌生人的接触频率更高，豚鼠对孤独症儿童社交互动产生积极影响[24]。O’Haire等又将豚鼠辅助干预研究扩大到15 所学校的 41 个教室中进行，样本数量扩大到64名孤独症儿童，结果显示孤独症儿童社交功能得到显著改善，参与者在计划期间表现出对上学的兴趣增加[31]。vila-lvarez等对基于治疗犬的早期干预可行性进行了研究，结果显示儿童与狗之间的社会关系频率项目发生统计学上的显著改善，孤独症儿童的沟通和社交互动技能得到了显著提高[44]。高延等使用事件相关电位指标结合临床量表评估，发现两项电生理指标在马术辅助干预后表现趋于改善的变化趋势，社交能力和感觉认知能力改善明显[38]。Hemati 的研究表明治疗性骑马对社交技能的提高具有积极作用，孤独症儿童的情感理解/观点接受，发起互动和维持互动的得分平均值高于测试前[29]。也有个别案例，如Kwon[42]Anderson[36]等研究显示，孤独症儿童的社交和沟通等特定的适应行为干预效果不明显。

孤独症的另一核心症状是重复刻板的行为、范围狭窄的兴趣和活动等。Ana 等发现犬辅助活动增加了孤独症儿童的积极手势和面部表情并改善了同伴互动，孤独症儿童的自我攻击和重复刻板动作减少了，语言交流和创造力也得到了改善[43]。Harris等发现ASD 症状和多动症的严重程度显著降低，但嗜睡、烦躁、刻板印象或不适当的言语水平没有明显变化[37]。Sandra等采用中断治疗设计来确定ASD儿童在结束治疗性骑马后是否能够维持治疗效果。研究表明孤独症儿童显著增加了社交互动，改善了感觉处理能力，并降低了治疗骑乘后孤独症谱系障碍相关症状的严重程度[28]。

3.2 其他方面的影响

除核心症状外，孤独症儿童还面临焦虑、压力和抑郁，还有多动、易怒、感知觉功能异常、注意力缺陷等问题。Pan等研究发现，骑马干预课程后孤独症儿童皮质醇显著降低，活动亢进和社交意识显著改善，烦躁、易怒情绪明显减少[39]。Robin 等收集了治疗性骑马干预结束后6个月的随访数据。结果显示，孤独症儿童烦躁行为得到了持续改善，但多动行为不能维持这种趋势[35]。

孤独症儿童在认知和社会情感方面表现出延迟和缺乏同步性。Griffioen等发现参与治疗的儿童和治疗犬之间的同步性显著增加，表现在凝视、触觉，特别是在共同注意方面[40]。Emílio[27]、Griffioen[41]等的海豚辅助治疗中孤独症儿童的精细运动发育、认知能力和言语发育改善，言语同步性有所提高。H Steiner等发现干预后孤独症儿童步态周期和方向、平衡等显著改善，具有更好的协调性和方向性[33]。Kern等在干预前后四个时间点进行了评估，显示孤独症儿童情绪和语气有显著改善，父母评估的生活质量衡量指标有所改善[26]。Jessica 等研究表明犬辅助治疗中孤独症儿童的任务行为和目标达成呈积极趋势[45]。Karine等研究发现犬辅助治疗不仅可以改善ASD儿童的生活质量，而且还可以促进整个家庭的愉悦和幸福[25]。

4 结论

尽管所有研究在样本特征、研究设计、干预方法、评估工具以及测量结果等方面存在差异，但研究结果表明动物辅助干预在孤独症儿童康复治疗中具有可行性和有效性。国内对动物辅助治疗研究较晚，目前尚未形成专业化与结构化的团队，大陆地区仅有一篇马术辅助干预的文献，实证研究几乎处于空白状态。因此，需要借鉴国外的相关模式，探索国内本土化的相关研究。