眼瘢痕性类天疱疮的诊断研究进展

沙妍秀，周鸿雁

(吉林大学中日联谊医院 眼科，吉林 长春130033)

黏膜类天疱疮(MMP) 是一种慢性瘢痕化的系统性自身免疫性大疱病，主要累及黏膜，呈慢性、进展性病程，主要受累的部位常包括但不限于眼、鼻咽部、口腔、食管、直肠及生殖器-肛门区[1]，其临床特征是皮肤、黏膜疱性溃疡和瘢痕形成，水疱消退后留有永久性瘢痕，又可称为瘢痕性类天疱疮(CP)[2]。实验室检查特征为组织活检可见免疫球蛋白和补体沉积，直接免疫荧光(DIF)示黏膜上皮和上皮下连接处的表皮基底膜带(BMZ)，可观察到有免疫复合物(免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和/或补体C3)在基底膜区呈均一线状沉积[3-4]。

1 瘢痕性类天疱疮发病机制

该疾病的确切病理生理及发病机制尚未完全清楚。有研究证明人类白细胞抗原HLA-DR2、HLA-DR4 和HLA-DQw7基因型是推动疾病发展的遗传易感性因素[5]。目前看来，II型超敏反应在该病发生机制中占有重要地位[6]，该发病过程存在明显的系统性炎症反应，并产生多种针对结膜基底膜区 (BMZ) 抗原的循环自身抗体，涉及的主要表位是 α6β4 整合素的 β4亚基的细胞质结构域，这些亚基主要位于结膜和鳞状上皮的半桥粒-上皮膜复合物中，作为结膜和表皮基底膜区中OCP免疫反应的靶标[7]。自身抗体是针对半桥粒-上皮膜复合物中的各种粘附分子产生的。在小部分OCP患者中也发现了识别碱基对(BP)180或BP 180可溶性外域(包括NC16A和LAD-1)的自身抗体[8]。自身抗原-抗体反应会激活多种炎症介质，如白细胞介素-1 (IL-1)、IL-13、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、迁移抑制因子、巨噬细胞集落刺激因子，以及蛋白水解酶，将上皮与基底膜分离，随后形成大疱病变[9]。促炎细胞因子的产生可刺激淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和肥大细胞向基底膜固有层迁移，从而造成慢性结膜炎。随着炎症反应一直存在且进展，淋巴细胞持续浸润，导致成纤维细胞活化，胶原蛋白(Ⅰ型和Ⅲ型)生成，结膜瘢痕化、纤维化[10]。除此之外，泪腺大量中性粒细胞浸润导致 IL-8、基质金属蛋白酶 (MMP)-8 和 MMP-9 以及髓过氧化物酶 (MPO) 水平升高[11]。Foster等[12]等发现OCP患者外周血中IL-1、IL-5和肿瘤坏死因子-α (TNF-a)的表达上调，而IL-6在OCP患者血清中较对照组有所降低。其他炎症分子，如TNF-a、巨噬细胞迁移抑制因子、巨噬细胞集落刺激因子和IL-4也被Foster等人在结膜活检中证明参与了免疫系统的激活。Saw等[9]假设IL-13在这类患者中发挥了关键作用，诱导成纤维细胞和T细胞的激活，从而导致结膜纤维化。

2 瘢痕性类天疱疮诊断

2.1 临床诊断

2.1.1病程进展 眼部为常见重要的累及部位，预后通常较差、甚至可致盲，称为眼瘢痕性类天疱疮(OCP)，可同时累及眼外皮肤和结膜、角膜[13-14]。常以慢性角结膜炎为特征，出现双眼不对称的、慢性、进行性结膜下纤维化、瘢痕化，病情反复或病程进展，且逐渐伴随眼表角化和新生血管形成。典型临床表现为慢性瘢痕性结膜炎，上皮下纤维化，上皮下瘢痕形成，早期为结膜充血、血管扩张、黏性分泌物及下穹隆粘液丝，偶有水疱及糜烂；后期出现结膜增厚，结膜瘢痕化可引起穹隆部缩窄，导致睑球粘连、睑缘粘连、眼睑内翻或外翻、倒睫、睑裂闭合不全等，以及角膜缘干细胞损害导致的眼表功能不全，如干眼、睑板腺破坏、角膜新生血管和瘢痕形成等[15]；最终新生血管长入、进行性角膜混浊，继发角膜溃疡甚至穿孔，眼表角化，眼表结构功能严重受损，可对视功能造成不可逆的影响[16]。

2.1.2症状及体征 患者于发病早期可出现眼红、眼痛、异物感、流泪增多、分泌物增多、视物模糊等非特异症状，若此时尚未明确诊断系统性原发病，则易于感染性结膜炎、慢性结膜炎相混淆。病情进展的过程通常表现为从睑结膜到球结膜粘连，最先受累的常为下穹隆部，查体时向下拉低患者的下眼睑并嘱患者眼球上转，可见球结膜与睑结膜之间的垂直粘连，后期广泛的纤维化、瘢痕形成使结膜大面积收缩时，可导致睑缘粘连、睑板腺破坏、泪腺导管堵塞等。睑板腺的分泌功能下降、产生黏蛋白的结膜杯状细胞破坏、泪腺导管堵塞阻塞等因素均可共同导致严重的干眼[15]。

2.1.3临床分期 根据眼部表现、病程进展，Foster[17]提出4型临床分期：Ⅰ期，慢性结膜炎，伴结膜上皮下纤维化、瘢痕化；Ⅱ期，上皮下纤维化进展、收缩，导致结膜穹隆部缩窄；Ⅲ期，结膜上皮下进行性纤维化，睑球粘连；Ⅳ期，为终末期，眼表角化，穹隆消失，睑缘粘连，甚至睑球固定[10]。Mondino和Brown[18]根据结膜穹隆缩短的程度进行4期临床分期：Ⅰ期，结膜穹隆缩短<25%；Ⅱ期，结膜穹隆缩短25%-50%；Ⅲ期，结膜穹隆缩短约75%；Ⅳ期，为终末期，结膜穹隆完全瘢痕化。

2.2 瘢痕性类天疱疮实验室诊断

OCP的诊断主要依据包括典型临床表现、免疫荧光检查、病理学活检[19]，其中结膜活检和直接免疫荧光法(DIF)是金标准，但存在假阴性，检出率仍有限[20]。诊断条件如下[6]：①反复发作的结膜炎，眼部水疱、糜烂及瘢痕，常可累及较大范围的黏膜，进展性结膜瘢痕形成；②组织病理检查显示表皮下水疱、结膜炎性细胞浸润、杯状细胞减少，上皮鳞化；③病变直接免疫荧光(DIF)检查示免疫球蛋白IgG、补体C3和(或)IgA沿基底膜带线状沉积。其中第③条通常为主要依据。诊断的金标准为炎症部位结膜活检进行免疫荧光检查，使用直接免疫荧光(DIF)观察到基底膜有均一线状的免疫复合物(如IgG、IgA、IgM和补体C3)沉积，但活检阴性不能排除OCP诊断[21- 22]。尽管第一国际共识中建议OCP的诊断除了典型临床表现之外，还需要免疫学和病理学的阳性结果，但往往可出现DIF在疾病初始阶段为阳性，随着病程进展到后期却变为阴性的情况，即DIF在OCP诊断中的特异性和敏感性并不高[19]。Ong等[20]研究发现，如果患者符合OCP临床表现特点及局部症状体征，并可排除导致瘢痕性结膜炎的其他可能相关病因，即使活检呈阴性、DIF阴性，也应诊断为DIF阴性的OCP[23]。有关于DIF在黏膜类天疱疮诊断方面的研究[24]报道，单次单部位取材活检的阳性率仅为69%，但单次多部位取材活检的阳性率达85%，而进行多次多部位重复取材活检后，其阳性率则显著提升，可达95%[25]。因此，重复行多部位活检可提高DIF在诊断中的敏感性，对于临床症状高度疑似、但首次行DIF为阴性的患者来讲应予以重视，及时尽早明确诊断对于治疗及预后至关重要[21]。

2.3 瘢痕性类天疱疮影像学诊断尽管结膜活检和DIF在确诊中的重要性不可替代，但二者均是侵入性的有创检查，多次重复检查虽有助确诊，同时却也可造成进一步损伤，因此，更加安全的无创检查方法逐渐成为临床的新需求、探索的新目标。有研究表明[26-27]，激光共聚焦显微镜(IVCM)作为一种从细胞水平上评估眼表微结构变化的检查技术，具有快速、无创、动态、实时等独特优点，在提供诊断依据和评估治疗效果方面具有潜在的重要价值。然而，既往仅有少量研究报告曾使用IVCM来对OCP患者进行检查或评估[28]。有临床研究表明[29]，全部入组OCP患者(12例24眼)首次就诊时均可通过IVCM检测到上皮下结膜纤维化，这一典型特征在同样有结膜瘢痕的其他疾病中却不存在，如Stevens-Johnson综合征(SJS)、化学烧伤等[1,28]。除了结膜纤维化，IVCM还可观察到眼表的炎症细胞和树突状细胞浸润，眼表角化以及Vogt栅的异常提示了角膜缘干细胞受损而缺乏[30-31]。IVCM能够在细胞水平上跟踪病程，比裂隙灯更早地发现眼表细微变化，敏锐显示出外观大致正常的角膜已出现的微结构异常，即使裂隙灯下见角膜仍透明，但IVCM下却可见角膜上皮细胞增大且高反光，伴炎细胞浸润以及活化的异形角膜基质细胞，这些现象提示角膜免疫系统潜在激活；经治疗后，虽然裂隙灯下的眼表变化轻微，但IVCM同样可观察到明显改善，包括角膜上皮细胞的反射率减低、基质细胞活化下降；这一检查特点对于OCP尽早明确诊断来讲意义很大，尤其是初期病变在裂隙灯下尚不可见时，早诊断可早指导进行针对性治疗，关乎疾病预后。此外，该研究中有9例(17眼)在IVCM下可见活化的角膜基质细胞之间存在膜桥样结构(MBS)，并且MBS的数量总体与炎症的炎症严重程度和病程呈正相关，这作为炎症过程中细胞间通讯的一个重要特征，也是疾病评估和随访的重要线索[32-33]。总之，综合以上优势和特点分析，IVCM在OCP诊断和疗效评估中的潜在应用价值得进一步深入研究和探索。

2.4 瘢痕性类天疱疮鉴别诊断

为排除其他可能导致结膜瘢痕的病因，OCP需与以下引起瘢痕性结膜炎的疾病相鉴别[15,34]：①自身免疫性疾病，如Stevens-Johnsons综合征、干燥综合征、系统性红斑狼疮等；②全身大疱性疾病，如中毒性表皮坏死松解症、寻常型天疱疮等；③感染性结膜炎，如细菌(淋病奈瑟菌、白喉杆菌)、病毒(单纯疱疹病毒、腺病毒)、衣原体(沙眼衣原体)感染等；④眼部热烧伤及化学烧伤，结膜外伤等；⑤特应性角结膜炎。Stevens-Johnsons综合征可以产生非特异性结膜炎表现，慢性期也可有结膜瘢痕形成，可出现睑球粘连、角膜血管化等，但多有最初的急性期、皮肤损害(皮疹、多形红斑，面积可>20%)及全身症状(发热、头痛、咽痛、关节酸痛等)、药源性暴露史(磺胺类药物、抗生素、抗癫痫药等)，可作为鉴别点。干燥综合征通常不出现睑球粘连。寻常型天疱疮通常没有瘢痕形成，组织病理活检表现为表皮内水疱，直接免疫荧光示IgG和C3在表皮细胞间有沉积。假类天疱疮的结膜瘢痕形成是由局部用药引起的(碘苷滴眼液、抗青光眼药物)，停用致病药物后眼表损害不进展。眼部热烧伤及化学烧伤引起的结膜瘢痕，存在明显诱因及外伤史等致病因素，病情非活动性、非进行性。特应性角结膜炎的结膜杯状细胞增生，与OCP恰相反。在临床工作中需详细询问患者全身及局部用药史、致病危险因素暴露史、外伤史等。