胸段食管鳞状细胞癌淋巴结转移规律研究

徐成胜，王 鹏

(中国科学技术大学附属第一医院 西区放疗科，安徽 合肥230022)

我国食管癌发病率高，且多为鳞状细胞癌，预后较差。随着影像学和病理学技术的进展，能够更准确在术前和术后对食管癌患者进行临床和病理学分期[1]。外科手术是食管癌重要的治疗措施[2]，放、化疗是辅助治疗手段，但食管癌的整体治疗效果不理想，术后淋巴结转移者临床疗效更差，5年生存期仍然有待于提高[3]。食管癌另外一个重要的治疗手段是放射治疗[4]，但食管癌根治性放疗和术后辅助放疗的靶区设计存在争议，本研究试图通过探讨胸段食管鳞状细胞癌侵犯深度和淋巴结转移的相关性，为食管癌放射治疗靶区(根治性和术后辅助放疗)设计提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年12月-2020年12月中国科学技术大学附属第一医院西区胸外科241例胸段食管鳞状细胞癌患者的临床资料，所有患者术前均经电子纤维内镜检查，病理明确诊断为食管鳞状细胞癌。通过包括胸部CT、彩色超声(颈部和腹部)、PET-CT(部分患者)排除远处转移。剔除曾行术前化疗，术前放疗或者免疫治疗，切缘阳性(R1切除)，病理类型为腺癌、小细胞癌、肉瘤等及合并其他恶性肿瘤患者。男146例、女95例，中位年龄67(47-79)岁。根据国内共识[5]对所有清扫的纵隔淋巴结进行分组标识，其中 N0 88例，N1 48例，N2 69例，N3 36例。肿瘤浸润深度(AJCC第8版食管癌TNM分期标准)：Tis 0例，T1a 4例，T1b 22例，T2 79例，T3 133例，T4 0例，3例无法使用T分期。将确诊的鳞状细胞癌按分化程度分组：高分化3例，中分化123例，低分化108例，未报告分化程度7例，高中分化共126例，低分化108例，高中低分化合计234例；pTNM分期为0期0例，IA期4例，IB期12例,IIA期41例,IIB期30例,IIIA期19例,IIIB期96例,IVA期36例，无法分期7例。其中开胸手术84例，微创手术 157例。241例胸段食管鳞癌患者，113例发生纵隔淋巴结癌转移，128例未发生淋巴结转移。

1.2 淋巴结转移定义

淋巴结转移率=(病理证实的淋巴结转移的病例数/病例总数)×100%；淋巴结转移度=(病理证实的淋巴结转移数量/所清扫的淋巴结总数)×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组基础资料情况统计比较两组性别、年龄、手术类型及肿瘤位置，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基础资料情况统计 n(%)

2.2 淋巴结转移区域情况241例胸段食管鳞癌患者，113例发生纵隔淋巴结癌转移，淋巴结转移率为46.9%(113/241)。手术共清扫7259枚淋巴结，平均每例患者清扫淋巴结30.1枚，其中发生癌转移467枚，淋巴结转移度为6.43%(467/7259)。对113例发生纵隔淋巴结癌转移患者进行了淋巴结区域分组分析，分为颈部区域，胸部分为上纵隔区域和下纵隔区域，以及腹部区域4个淋巴结区域，对出现1个、2个、3个、4个淋巴结区域转移，以及出现非连续淋巴结区域的例数进行了统计，见表2。

表2 113例食管鳞癌累及淋巴结转移区域

2.3 影响淋巴结转移的因素影响淋巴结转移的因素分析显示，病变长度与患者是否存在淋巴结转移无相关性，差异无统计学意义(P>0.05)；T分期、分化程度、神经侵犯及脉管侵犯情况、临床分型情况均与淋巴结转移具有相关性，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 影响淋巴结转移的因素分析 n(%)

2.4 分化程度、T分期与淋巴结转移度的相关性统计学分析表明中高分化(n=126)和低分化鳞癌(n=108)患者的淋巴结转移度均存在显著性差异(P<0.05);通过对T1b-T4a期患者的淋巴结转移度进行了统计学分析，发现存在统计学差异(P<0.05)，这表明随着T分期增加，出现淋巴结转移概率增加，见表4。

表4 分化程度、T分期与淋巴结转移度的相关性 n(%)

3 讨论

食管存在横向和纵向的淋巴引流系统，当食管癌细胞侵犯食管黏膜下层时，癌细胞可以沿着横向引流系统转移至邻近淋巴结，也可以通过纵向淋巴管道在上下方向发生转移。另外，在食管癌中也存在跳跃性转移，这些因素均影响患者预后。因此，相关指南建议对食管癌患者进行广泛的纵隔以及淋巴结清扫以准确的对患者进行分期和指导治疗[5]。

通过本组数据发现：中高分化和低分化鳞癌患者的淋巴结转移率和转移度均存在显著性差异，表现为低分化癌更容易出现淋巴结转移。近年来，临床医师建议对早期食管癌进行内镜黏膜下剥离术(ESD)，疗效肯定，而且手术时间和出血量减少[6-7]。本组数据表明：当癌细胞尚未突破黏膜层，即Tis和T1a，未发现存在有淋巴结转移，对于这部分患者可以考虑行内镜下切除，可以不进行淋巴结清扫；而癌细胞一旦突破黏膜层，即T1b-T4a期，均发现存在淋巴结转移，统计学数据表明不同T分期的淋巴结转移率和转移度差异存在显著的统计学差异性，这表明当癌细胞突破黏膜层后，淋巴结癌转移就会出现，而且T分期与N分期存在显著相关性，这与文献报道相符[8-10]。本研究对神经侵犯及脉管侵犯和淋巴结转移的相关性进行了探讨，结果显示，神经侵犯及脉管侵犯情况均与淋巴结转移具有相关性，神经侵犯、脉管侵犯的阳性率越高，越容易发生淋巴结转移(P<0.05)；本研究结果还显示，分型情况与淋巴结转移具有相关性，其中溃疡型、髓质型发生淋巴结转移的概率更高，而缩窄型(4例)均发生了淋巴结转移，隆起型和蕈伞型均存在发生淋巴结转移的可能性，分别为40%(6/15)和23.1%(3/13)，浅表型基本无转移，为食管癌放射治疗靶区(根治性和术后辅助放疗)设计提供临床依据。

本研究对发生淋巴结转移的113例患者进行了淋巴结区域淋巴结进行了探讨，本组数据表明：累及一个、两个和三个区域淋巴结引流区的概率分别为54.9%、27.4%和16.8%；而出现不连续的区域淋巴结转移的几率为13.8%。这说明食管鳞状细胞癌淋巴结转移规律很复杂，有相当比例的患者会出现超过2个淋巴结区域转移，甚至跨区域转移。

迄今为止，无论是根治性放疗抑或辅助性术后放疗，放射治疗仍然发挥着重要的作用，既往在对食管癌进行根治性放疗或者术后放疗时，对照射野的设计存在一定的争议，主要为累及野照射(IFI)和选择性淋巴引流区预防照射(ENI)，并且对二者的“局部控制率和远处转移率以及不良反应”比较研究也不少，但仍然没有定论，本研究试图通过统计原发病灶病理学特点与淋巴结转移的相关性探索放疗靶区设计[9-10]，以及对相关影响因素的探索。数据表明随着T分期增加，出现淋巴结转移概率增加；分化程度与转移率以及转移度的相关性分析也表现为低分化癌更容易出现淋巴结转移。关于淋巴结转移区域，本组数据表明累及两个和3个区域淋巴结引流区的几率合计为44.2%，出现不连续区域淋巴结引流区的几率13.8%。通过上述关于T分期，分化程度，和区域淋巴结转移几率的数据表明食管鳞癌淋巴结转移的几率较高，表明随着T分期增高、分化程度低，淋巴结转移概率较大，对淋巴引流区行放射治疗存在必要性；而44.2%患者存在2个以上区域淋巴结引流区转移，并且13.8%的患者存在不连续引流区，这为照射野选择造成了困难。本研究认为这需要临床医师根据患者的实际临床状况(包括T分期，分化程度、神经侵犯、脉管侵犯，临床分型等因素)选择IFI或者ENI。