儿科重症监护室住院患者感染病原菌分布及药敏分析

李正康，张鑫强，叶 龙，刘伟江，陈慧敏

(广东省人民医院检验科 广东省医学科学院，广东 广州510080)

儿科重症监护室(pediatric intensive care unit，PICU)收治的患者主要是重症儿童，这些患者往往具有病情危重、介入性操作多和免疫功能低下等特点，而这就导致患者极易发生感染危险。Lancet有报道在高收入国家，5岁以下儿童归因于感染死亡的比例达到10%，而且大部分的急性感染死亡发生在PICU[1]。我国复旦大学儿科医院对该院2005-2014年间PICU死亡病例进行回顾性分析发现[2]，PICU致死疾病中最主要的病因是重症肺炎(21.6%)和脓毒血症(15.4%)，感染正成为威胁PICU住院患者的一个重要疾病。抗生素是治疗感染最重要的手段，有报道PICU抗生素的使用率达到了51%-76%[3]，而不合理的抗生素使用会导致细菌耐药风险上升。因此，有必要了解目前PICU的病原菌分布和主要致病菌的敏感谱特点，从而为临床诊治提供参考依据，减少不必要的抗生素滥用，抑制多重耐药菌的发生。

1 材料与方法

1.1 方法本研究回顾性分析了广东省人民医院2019年儿科重症监护室送检微生物室标本的情况，采用WHONET 5.0软件进行数据分析和导出(剔除同一患者重复分离株)。

1.2 病原菌鉴定及药敏标本纯培养后，采用MALDI-TOF-MS(法国生物梅里埃有限公司)质谱仪进行菌种鉴定，根据鉴定结果选择合适的药敏卡片，在梅里埃VITEK 2 Compact全自动分析仪上进行药敏测试，药敏卡的选择如下:肺炎克雷伯菌选择VITEK 2 AST-GN13卡；铜绿假单胞菌和胞曼不动杆菌选择VITEK 2 AST-GN09卡；金黄色葡萄球菌选择VITEK 2 AST-GP67卡。药敏试验判断标准参考美国CLSI 2018年的标准[4]。

2 结果

2.1 儿科重症监护室前10病原菌在各类标本中的检出情况2019年全年儿科重症监护室送检标本病原菌阳性的194株，检出率前10的病原菌为153株，占78.87%(见表1)，呼吸道标本(痰、肺泡灌洗液和纤支镜冲洗液)的检出比例最高，占76.29%(148/194)。菌种检出比例最高的是金黄色葡萄球菌，占15.98%(31/194)，其次是肺炎克雷伯菌，占13.40%(26/194)，铜绿假单胞菌和胞曼不动杆菌分别占11.86%和10.31%。

表1 儿科重症监护室前十病原菌在各类标本中的检出情况

2.2 儿科重症监护室主要流行菌株药敏谱分析儿科重症监护室主要检出的革兰阴性菌是肺炎克雷伯菌、胞曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。分别对其药敏谱进行分析发现(见表2)，肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦(66.67%)耐药率最高，其次是头孢曲松(58.33%)和庆大霉素(41.67%)。胞曼不动杆菌对各抗菌药物的耐药率均不超过50%，最敏感的是阿米卡星(83.33%)，但值得关注的是，胞曼不动杆菌对碳青霉烯类药物(美罗培南和亚胺培南)的耐药率分别达到46.67%和36.84%，远高于肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌对各药物敏感率均较高。儿科重症监护室主要检出的革兰阳性菌是金黄色葡萄球菌，其药敏谱见表3，该菌对青霉素耐药率最高(96.55%)，其次是苯唑西林(41.38%)和红霉素(41.38%)。

表2 儿童重症监护室革兰阴性菌药敏分析

表3 儿童重症监护室金黄色葡萄球菌药敏分析

3 讨论

感染是PICU常见的临床疾病，以呼吸道感染和血流感染多发。PICU微生物培养的阳性率并不高，有报道大概在7.6%左右，呼吸道标本的培养阳性率最高[5]。本研究的结果显示，呼吸道标本培养的阳性比例(76.29%)也是远高于其他标本。这可能与如下原因有关：1)儿童呼吸道感染疾病常见，不管是原发性感染还是医院相关继发性感染；2)呼吸道标本非无菌部位，存在大量定植菌，特别是上呼吸道痰标本，这可能会出现假阳性的结果报告；3)PICU呼吸机使用率高，有报道达到61.13%[6]，这会显著增加呼吸道感染的风险；4)呼吸道标本容易获取，标本送检率高。

本研究检出最高的菌种是金黄色葡萄球菌(15.98%)，其次是革兰阴性的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和胞曼不动杆菌，这3株菌合并检出比例达到45.10%(69/153)，革兰阴性菌分布的比例与国内其他研究基本一致[5,7-8]，但这些早期的研究关于金黄色葡萄球菌的检出比例远低于本研究水平，比如刘成军(2007年)[8]和贾云霞(2012年)[7]等关于金黄色葡萄球菌的检出比例分别为5.3%和4.90%，远低于本研究报道的15.98%，本研究关于金黄色葡萄球菌的检出情况与Duan(2020年，19.19%)[9]和李奔(2019年，11.9%)[5]等报道的检出情况接近。因此，有必要关注金黄色葡萄球菌最近几年在PICU中的感染上升趋势。

根据最新发表的2018年中国细菌耐药监测网数据[10]，该网发布的下呼吸道标本培养的肺炎克雷伯菌、胞曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌对各抗菌药物的耐药率均显著高于本研究选取的儿科重症监护室培养到的对应菌种耐药率，比如金黄色葡萄球菌对左旋氧氟沙星(51.1% VS.6.90%)、肺炎克雷伯菌对亚胺培南(25.8% VS.18.18%)、胞曼不动杆菌对美罗培南(80.7%% VS.46.67%)。同种标本来源不同科室的耐药差异，可能与科室的患者疾病特点和治疗手段有关，PICU培养的菌种耐药率低的原因可能是该科室的住院对象主要为儿童，儿童普遍没有长期抗生素用药史；另外PICU内多重耐药发生率低，导致院内交叉感染少。因此，该科室的临床指导用药范围可以比其它科室宽，医生可以选择对儿童副作用小的抗菌药物。

综上所述，本研究通过收集2019年度我院PICU送检的微生物培养标本数据，分析了该科室病原菌的分布特点和主要致病菌的药敏谱，这对于临床的经验性用药有一定的参考意义。但本研究也有一定的局限之处，比如缺乏病毒学感染的数据，有报道PICU内可见流感病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、腺病毒等病原菌感染[11]，这与微生物室缺乏病毒学检测手段有关，国内医院的检验科微生物室基本以细菌和真菌培养为主。

作者简介:李正康，男，34岁，硕士，主管技师，主要从事病原生物学诊断。