早期康复治疗对老年重症肺炎机械通气患者脱机情况及康复进程的影响

吴南平，黄少武，周燕妮，王威，何春红

（1.钟祥市人民医院重症医学科，湖北 钟祥 431900；2.钟祥市人民医院内分泌科，湖北 钟祥 431900）

重症肺炎患者常并发呼吸衰竭，最终可能诱发全身多器官衰竭而死亡[1]，其治疗难度大且康复效果较差。由于老年患者常并发糖尿病、冠心病等多种疾病，免疫力较差，进一步增加治愈难度。长时间接受机械通气治疗，患者易出现肌肉萎缩、生理功能下降，不利于顺利脱机，严重者出现呼吸机依赖，预后康复效果不佳。因此，探究有效康复治疗方法以降低老年重症肺炎死亡率、提高脱机成功率成为研究热点。有研究[2]显示，在老年患者治疗中，施予早期康复治疗对患者病情恢复有促进作用。基于此，本研究旨在探究早期康复治疗对老年重症肺炎机械通气患者脱机情况、并发症及康复进程的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年8月于本院接受治疗的78例老年重症肺炎患者，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各39例。对照组男19例，女20例；年龄68～90岁，平均（79.22±5.41）岁；病程1～5年，平均（3.41±1.07）年；基础指标：活化部分凝血活酶时间（APTT）37～61 s，平均（50.71±9.77）s；总 胆 红 素（TBIL）16～23 mmol/L，平 均（18.79±3.20）mmol/L；左室功能（LEFF）50%～70%，平均（63.18±7.65）%；氧合指数155～210 mmHg，平均（186.32±32.96）mmHg；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）17～25分，平均（20.77±3.18）分。观察组男18例，女21例；年龄66～89岁，平均（77.22±5.24）岁；病程2～6年，平均（3.58±1.13）年；APTT 35～62 s，平均（51.84±9.46）s；基础指标：TBIL 15～24 mmol/L，平均（18.81±3.22）mmol/L；LEFF 55%～70%，平均（64.52±7.31）%；氧合指数155～215 mmHg，平均（187.74±33.36）mmHg；APACHEⅡ16～24分，平均（21.99±3.51）分。两组性别、年龄、病程、基础指标、APACHEⅡ评分等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：符合《内科学（第8版）》[3]中重症肺炎相关诊断；年龄≥65岁；进行机械通气治疗。排除标准：合并肾功能衰竭、高血压极高危、严重心功能不全的等其他系统疾病；患精神疾病无法沟通；合并不稳定性骨折、急性心肌梗死等影响正常活动疾病。

1.2 方法 治疗前两组均给予抗病毒、营养支持等治疗，患者应用空气动力泵，预防静脉血栓形成。对照组给予常规康复运动治疗，指导患者每天进行2次四肢关节运动，每次20 min，治疗1个月。观察组在对照组基础上联合早期康复治疗，挑选ICU医师成立康复治疗小组，待患者呼吸、循环状态平稳后，评估患者病情，制定个体化康复训练，具体方法：①呼吸肌训练，指导患者进行缩唇呼吸，模仿吹口哨动作，嘴唇半闭，呼出气流，助于细支气管结构功能维持，锻炼肺功能，每次20 min，每天3次。②初期，帮助患者进行翻身拍背、肌肉按摩，每次15 min，每天3次；同时，进行关节运动、肌肉按摩、增强肌力等训练，每次15 min，每天3次。③适当给予咀嚼、吞咽相关神经肌肉电刺激，使用VitalStim 5900治疗仪（美国），调整双向方波，波幅0～25 mA，呈连续性收缩，最下方电极置于甲状切迹之上，其余在颈部中线双侧垂直分布，形成肌肉-电生物反馈，锻炼肌群，每次30 min，每天1次。④加强咳嗽运动训练，促进患者主动咳嗽，有助于排痰。上述运动由同一康复医生指导，每天观察患者对早期康复训练的耐受度，根据反馈及时调整，早期康复训练在患者转出ICU时结束。

1.3 脱机情况判断标准 脱机成功：1次成功，1次拔管后患者可维持自主呼吸，心率、血压平稳。2次成功，脱机后患者因难以恢复自主呼吸，需再次插管，48 h内2次拔管后可自主呼吸，心率、血压平稳。呼吸机依赖：48 h内患者2次拔管后仍无法恢复自主呼吸。脱机成功率=1次成功率+2次成功率。

1.4 观察指标 早期康复治疗后，比较两组接受治疗后1个月内脱机情况、康复进程[机械通气持续时间、住ICU时间、住院时间]及通气治疗并发症（ICUAW、DVT、谵妄）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脱机情况比较 治疗后1个月内，观察组脱机成功率明显高于对照组，呼吸机依赖率明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组呼吸机脱机情况[n（%）]

2.2 两组通气治疗并发症情况比较 治疗后1个月内，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组通气治疗并发症情况比较[n（%）]

2.3 两组康复进程比较 观察组机械通气持续时间、住ICU时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组康复进程比较（±s，d）

表3 两组康复进程比较（±s，d）

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3 讨论

老年重症肺炎患者通常病情较重，在ICU抢救时需进行机械通气治疗，行气管插管操作，以保证机体充足供氧量。在气管插管过程使用镇静镇痛类药物，确保插管顺利进行，但易诱发通气治疗相关并发症，增加康复难度[4]，因此，给予患者早期康复治疗具有重要意义。

老年重症肺炎患者常合并多种疾病，导致免疫力低下，一旦予以气管插管操作会造成气道组织受损，诱发局部炎症，加重患者病情[5]，加之入住ICU后，由于机械通气需长时间维持制动状态，患者DVT发病风险较高，死亡率可随之增加。有研究[6]显示，气管插管患者通常需服用镇静类药物，可增加谵妄发生率，不利于患者预后。本研究结果显示，接受治疗后1个月内，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明早期康复治疗可降低并发症发生率，与俞云等[7]研究结果一致，分析原因可能为，早期康复训练进行协助四肢运动，电刺激肌肉等可促进患者肌肉活动，减少制动影响，降低DVT发生率，且在早期进行康复治疗可维持老年患者注意力，恢复其认知功能，不仅增加运动量，也使其更易入睡，提高睡眠质量，可减少镇静镇痛类药物使用，降低服药后并发症发生率，而咳嗽训练等可对患者呼吸肌及肢体肌力进行针对性训练，加强呼吸力量，促进排痰，帮助患者清除气道分泌物，减少插管过程中带来的细菌定植，增强患者免疫力及呼吸防御功能，降低ICU-AW发生率。

机械通气时间、住IUC时间、住院时间均可反映康复进程情况，是临床疗效的重要评估项目，如患者身体状况较差，并发症较多，会影响康复进程，延长治疗时间。本研究结果显示，接受治疗后1个月内，观察组械通气时间、住IUC时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），提示早期康复治疗能较好地促进患者康复进程，分析原因为，开展咳嗽、吞咽训练可加强呼吸肌运动，使痰液及时排出体外，起到清除分泌物及气管插管操作侵入的致病菌、改善呼吸运动、减轻肺部感染的作用；同时，早期康复治疗还能帮助患者树立信心，以积极心态主动应对疾病，增强医患间沟通，培养互相信任的良好关系，增加患者依从性，利于病情恢复。宋东庆等[8]提出，早期康复训练可提高ICU脑卒中治疗效果，改善康复进程，与本研究结果一致。此外，患者呼吸机脱机需谨慎，过早会因呼吸功能不全，导致呼吸肌过度运动而疲劳，呼吸动力不足，加重呼吸衰竭，延迟脱机则造成呼吸肌因长时间失用产生退行性改变，收缩无力而不能协助患者完成正常呼吸运动[9]。本研究结果显示，治疗后1个月内，观察组脱机成功率高于对照组（P＜0.05），与陈浩[10]研究结果一致。提示行早期康复治疗，利于重症肺炎患者脱机成功，分析原因为，早期康复治疗可降低并发症发生率，提升患者治疗信心，提高呼吸机脱机成功率。

综上所述，早期康复治疗可有效降低进行机械通气治疗老年重症肺炎患者的并发症发生风险，改善康复效果并有助于呼吸机脱机成功，值得临床推广应用。